Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Классификация хронического панкреатита:: определение тяжести, выбор метода лечения и необходимой операции

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Разработать классификацию хронического панкреатита (ХП), определяющую тяжесть заболевания, вид лечения и выбор операции. Материал и методы. Произведены оценка 19 классификаций ХП и ретроспективный анализ лечения 314 оперированных больных (2003–2012 гг.). Дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы (ПЖ) произведена 105 больным, у 95 – она дополнена панкреатикоеюноанастомозом. 74 больных оперированы по поводу острой обструкции главного панкреатического протока и 115 – по поводу осложненных псевдокист (нагноение, разрыв, кровотечение и др.). Отдаленные результаты изучены у 217 (69%) больных в сроки до 7 лет после операции. Результаты. Твердость ПЖ является признаком, позволяющим производить резекционные операции на ПЖ. Обнаружена прямая корреляционная связь твердости со степенью развития фиброза ПЖ (R = 0,45; p 0,001), выявлены достоверные различия длительности ХП, наличия желтухи, портальной гипертензии, дуоденостаза, диабета и снижения толерантности к глюкозе, стеатореи в зависимости от степени твердости ПЖ. Вторым важным признаком являются осложнения ХП. Классификация ХП А “Мягкий” ХП Консервативное лечение* В “Твердый” ХП (тотальный, Оперативное лечение соответственно локализации головка, тело, хвост) и твердости ПЖ. ДСР и/или ПЕА С “Твердый осложненный” ХП Оперативное лечение С1. Сдавление соседних органов ГПЖ ДСР + ХПА или ГЕА; ГЭА С2. Обтурация ГПП Дренирование, литэкстракция, стентирование и др.: ДСР и/или ПЕА в первый этап или при повторной операции С3. Осложненная киста Дренирование, эмболизация сосудов, резекция ПЖ: ДСР и/или ПЕА (ЦПЕА) в первый этап или при повторной операции * Осложнения при “мягком” ХП могут потребовать экстренного восстановления проходимости главного панкреати! ческого протока или санации псевдокисты. ДСР и/или ПЕА – дуоденумсохраняющая резекция и/или панкреатикоеюноанастомоз; ХПА – холедохопанкреатоанастомоз; ГЕА – гепатикоеюноанастомоз; ГЭА – гастроэнтероанастомоз; ЦПЕА – цистопанкреатикоеюноанастомоз. Заключение. Твердость поджелудочной железы и осложнения хронического панкреатита – 2 признака, определяющие тяжесть ХП, клиническую симптоматику, выбор метода лечения и конкретной операции. Классификация проста и легко применима в практической медицине.

Ключевые слова:
хронический панкреатит, дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы, панкреа+ тикоеюноанастомоз, выраженность фиброза, псевдокиста, обтурация главного панкреатического протока

Литература:
1. Lankaster P.G., Hoppe+Loehr A., Otto J., Grentzfeld W. Natural
course on chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine
pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. Digest.
1993; 54 (3): 148–155.
2. Bachman K., Izbicki J.R., Yekebas E.F. Chronic pancreatitis:
modern surgical management. Langenbecks Arch. Surg. 2011;
396 (2): 139–149.
3. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995. 512 с.
4. Ramesh H. Proposal for a new grading system for chronic pancreatitis. The ABC System. J. Clinic. Gastroenteroljgy. 2002;
35 (1): 67–70.
5. Буриев И.М., Цвиркун В.В., Глабай В.П., Кочетков А.В.
Классификация хронического панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10 (3): 67–79.
6. Comfort M.W., Gambill E.E., Baggenstoss A.H. Chronic relapsing
pancreatitis: a study of 29 cases without associated disease of the
biliary or gastrointestinal tract. Gastroenterology. 1946;
6: 376–408.
7. Probstein J.G., Blumenthal H.T. Twenty!five years’ experience
with pancreatitis. Am. J. Gastroenterology. 1961; 35: 602–611.
8. Sarles H. Pancreatitis symposium, Marseille 1963. Basle, New
York: S. Karger, 1965.
9. Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы. М.: Медицина, 1970. 324 с.
10. Sarles H., Langier R. Alcoholic pancreatitis. Clinic. Gastroenterology. 1983; 10 (2): 401–415.
11. Singer M.V., Gyr K., Sarles H. Revised classification of pancreatitis. Gastroenterol. 1985; 89 (3): 683–690.
12. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический
панкреатит. М.: Медицина, 1985. 368 с.
13. Sarles H., Heller G., Dani R., Frey C., Gullo L., Harada H.,
Martin E., Norohna M., Scuro L.A. The pancreatitis classification
of Marseilles. Rome 1988. Scand. J. Gastroenterol. 1989; 24 (6):
641–642.
14. Прядко А.С., Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Бойко И.Ю.
Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении
хронического панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (2): 55–64.
15. Sarvir W., Cotton P.B. Classification of pancreatitis. Gut. 1984;
25 (7): 756–759.
16. Даценко Б.М., Мартыненко А.П., Гальперин М.Л., Назаренко И.П. Клинико-морфологические подходы к выбору
лечебной тактики при остром панкреатите. “Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы”. Тезисы докладов
Всесоюзной научной конференции. Киев, 1988. С. 20–21.
17. Даценко Б.М. Рациональная классификация хронического
панкреатита. Тезисы докладов Российско!Германского
симпозиума “Хирургия поджелудочной железы на рубеже
веков”. М.: Институт хирургии им. А.В. Вишневского
РАМН, 2000. С. 45–46.
18. Ammann R.W. A clinically based classification system for alcoholic pancreatitis: Summary of an international workshop on
chronic pancreatitis. Pancreas. 1997; 14 (3): 215–221.
19. Homma T., Harda H., Koizumi M. Diagnostic criteria for chronic
pancreatitis by the Japan Pancreas Society. Pancreas. 1997;
15 (1): 14–15.
20. Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д., Зайчук А.И., Ткаченко
А.И. Хронический панкреатит, современные концепции па!
тогенеза, диагностики и лечения. Киев: Здоров’я, 2000. 166 с.
21. Etemad B., Whicomb D.C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology.
2001; 120 (3): 682–707.
22. Bagul A., Sirivardena A.K. Evaluation of the Manchester classification system for chronic pancreatitis. JOP. 2006; 7 (4): 390–396.
23. Schneider A., Lohr J.M., Singer M.V. The m!annheim classification of chronic pancreatitis. Introduction of a unifying classification system based on a review of previous classification of the
disease. J. Gastroenterology. 2007; 42 (2): 101–119.
24. Büchler M.W., Martignoni M.E., Friess H., Malfertheiner P.
A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroenterology. 2009; 9: 93–101.
25. Yin M., Venkatesh S.K., Grimm R.C. Assessment of the pancreas
with MR elastography. Proc. Intl. Soc. Mag. Reson. Med. 2008;
16: 2627.
26. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные
возможности эластометрии, фибро! и акти!теста в диагностике фиброза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008; XVIII (4): 43–52.
27. Mariappan Y.K., Glaser K.J., Ehman R.L. Magnetic resonance
elastography: a review. Clin. Anat. 2010; 23 (5): 497–511.
28. Hashimoto Y., Sclabas G.M., Takahashi N., Kirihara Y.,
Smyrk T.C., Huebner M., Farnell M.B. Dual!phase computed
tomography for assessment of pancreatic fibrosis and anastomotic failure risk following pancreatoduodenectomy. J.
Gastrointest. Surg. 2011; 15 (12): 2193–2204.
29. Воевода М.И., Кручинина М.В., Пельгек С.Е. и др. Использование оптических методов исследования крови в диагностике стадии заболевания при диффузной патологии печени. Архив внутренней медицины. 2012; 4 (6): 46–54.
30. Kim T., Murakami T., Takamura M., Hori M., Takahashi S.,
Nakamori S., Sakon M., Tanji Y., Wakasa K., Nakamura H.
Pancreatic mass due to chronic pancreatitis: correlation of CT
and MR imaging features with pathologic findings. Am. J. Roentgenol. 2001; 177 (2): 367–371.

Classification of Chronic Pancreatitis: Definition of Severity, Selection of Therapeutic Modalities and Adequate Surgical Procedures

Aim. To develop operational classification of chronic pancreatitis (CP) as a tool for measuring the severity and identifying therapeutic modalities and required surgeries for a particular condition. Materials and Methods. 19 CP classifications has been thoroughly reviewed alongside with the retrospective analysis of 314 surgically treated patients (2003–2012 yy.). Duodenum-sparing pancreatic head resection was performed in 105 cases, in 95 of them the procedure was supplemented with pancreato-jeujuno-anastomosis. 74 patients were operated for acute obstruction of major pancreatic duct, and 115 – for complicated pseudocysts (suppuration, rupture, hemorrhage and oths). Long-term outcomes were analyzed in 217 (69%) of all patients with up to 7 years follow-up (FU) period. Results. Degree of pancreatic hardness is the major factor helping to decide on pros or cons of pancreatic resections. Direct correlation was found between the degree of pancreatic hardness and pancreatic fibrosis (R = 0.45; p 0.001), although varying degrees of pancreatic hardness were also associated with significant differences in CP duration, presence of jaundice, portal hypertension, duodenal stasis, diabetes mellitus (DM), impaired glucose tolerance and steatorrhea. The second important factor is CP complications. CP classification А “soft” CP Conservative treatment* В “hard” CP (total, head, body, tail) Surgical treatment (depending on lesion location and degree of pancreatic hardness) DSR and/or PJA С “hard complicated” CP Surgical treatment С1. Compression of adjacent organs DSR + CPA or HJA; GEA by pancreatic head (PH) С2. PH obturation. Drainage, litoextraction, stenting and oths: DSR and/or PJA during initial or repeated surgery С3. Complicated cyst. Drainage, embolization of vessels, pancreatic resection: DSR and/or PJA (CPJA) during initial or repeated surgery * Complications in “soft” CP may require emergent recovery of major pancreatic duct patency or pseudocyst sanation. DSR and/or P

Keywords:
chronic pancreatitis, duodenum+sparing pancreatic head resection, pancreato+jejuno anastomosis, severity of fibrosis, pseudocyst, major pancreatic duct obturation.