Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Выбор способа хирургической декомпрессии желчных путей при нерезектабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Улучшение результатов паллиативного хирургического лечения механической желтухи опухолевого генеза оптимизацией выбора способа желчеотводящей операции при дистальном блоке. Материал и методы. В основной группе 80 больным преимущественно выполнены холедоходигестивные соустья. Операцией выбора при этом была холедохоеюностомия. Холецистодигестивные соустья выполняли только при невозможности формирования анастомоза с общим желчным протоком. В группе сравнения у 92 больных вид билиодигестивного соустья определялся возможностями хирурга. Холецистодигестивные анастомозы в этой группе применяли в том числе при возможности использования общего желчного протока для внутреннего желчеотведения. Результаты. В основной группе холедоходигестивные соустья сформированы в 63 (78,8%) наблюдениях, группе сравнения - в 34 (37%; р 0,001). Чаще выполняли холедохоеюностомию: в 48 (60%) и 20 (21,7%) наблюдениях соответственно (р 0,001). Холецистодигестивные анастомозы в основной группе выполнили лишь в 6 (7,5%) наблюдениях при невозможности включения общего желчного протока в билиодигестивное соустье, что значимо меньше, чем в группе сравнения - 44 (47,8%; р 0,001). В основной группе отмечено 19 (23,8%) осложнений, в группе сравнения 22 (23,9%; р = 0,87), летальных исходов было 7 (8,8%) и 11 (12%) соответственно (р = 0,67). При анализе отдаленных результатов в основной группе значимо реже отмечали рецидив желтухи, потребовавший повторного желчеотведения, - 1 наблюдение по сравнению с 8 в контрольной группе (р = 0,029). В группе сравнения 6 наблюдений рецидива желтухи отмечены после формирования холецистодигестивных соустий. При изучении качества жизни по опроснику EORTC QLQ-C30 в группе сравнения значимо чаще отмечены тошнота и рвота (30,8 ± 17,5 и 40,6 ± 21,3 соответственно; р = 0,012). Также в группе сравнения чаще отмечали зуд (9,5 ± 1 и 8 ± 2,6 соответственно; р = 0,018) по визуально-аналоговой шкале. Заключение. Операцией выбора считаем наложение холедохоеюноанастомоза, который надежно разгружает желчные протоки и обеспечивает лучшее качество жизни. Менее эффективные виды желчеотводящих операций, в том числе холецистодигестивные соустья, следует применять, когда они являются единственно возможным вмешательством.

Ключевые слова:
печень, желчные протоки, механическая желтуха, нерезектабельная опухоль, декомпрессия, отдаленные результаты, качество жизни, liver, bile ducts, obstructive jaundice, unresectable tumor, decompression, long-term results, quality of life

Литература:
1.Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Нечипай A.M., Кукушкин А.В. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии. М., 2005. 175 c.
2.Кубачев К.Г., Борисов А.Е., Изудинов А.С., Хромов В.В., Сагитова Д.С. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (3): 56-62.
3.Smigielski J., Piskorz L., Wawrzycki M., Kutwin L., Misiak P., Brocki M. Assessment of quality of life in patients with nonoperated pancreatic cancer after videothoracoscopic splanchnic ectomy. Wideochir. Inne Tech. Maloinwazyjne. 2011; 6 (3): 132-137. doi: 10.5114/wiitm.2011.24690.
4.Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. В 2-х томах, Т. 1. СПб.: Скифия, 2003. 488 с.
5.Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Гальперина Э.И., Ветшева П.С. 2-е изд. М.: Видар-М, 2009. 568 с.
6.Жерлов Г.К., Карпович А.В., Зыков Д.В., Красноперов А.В., Демаков М.В. Арефлюксный гепатикоеюноанастомоз при раке внепеченочных желчных протоков и головки поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009; 3: 17-22.
7.Kim E.H., Kim H.J., Oh H.C., Lee K.H., Jung J.Y., Kim S., Lee S.S., Seo D.W., Kim M.H., Lee S.K. The usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopy for identifying malignancies in distal common corrected bile duct strictures. J. Korean Med. Sci. 2008; 23 (4): 579-585. doi: 10.3346/jkms.2008.23.4.579.
8.Гвоздев А.А., Чигирев В.А., Гусев Д.В. Сравнительная оценка результатов хирургического и эндоскопического лечения механической желтухи опухолевой природы. Тезисы докладов ХХ Юбилейного Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Донецк, 18-20 сентября 2013 г. С. 227.
9.Boulay B.R., Parepally M. Managing malignant biliary obstruction in pancreas cancer: Choosing the appropriate strategy. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (28): 9345-9353. doi: 10.3748/wjg.v20.i28.9345.
10.Jianfeng Y.U., Jianyu H.O., Dongfang W.U., Lang H. Retrospective evaluation of endoscopic stenting of combined malignant common bile duct and gastric outlet-duodenum obstructions. Exp. Ther. Med. 2014; 8 (4): 1173-1177. doi: 10.3892/etm.2014.1899.
11.Hwang S.I., Kim H.O., Son B.H., Yoo C.H., Kim H., Shin J.H. Surgical palliation of unresectable pancreatic head cancer in elderly patients. World J. Gastroenterol. 2009; 15 (8): 978-982. doi: 10.3748/wjg.15.978.
12.Scott E.N., Garcea G., Doucas H., Steward W.P., Dennison A.R., Berry D.P. Surgical bypass vs. endoscopic stenting for pancreatic ductal adenocarcinoma. HPB. 2009; 11 (2): 118-124. doi: 10.1111/j.1477-2574.2008.00015.x.
13.Buxbaum J.L., Biggins S.W., Bagatelos K.C., Inadomi J.M., Ostroff J.W. Inoperable pancreatic cancer patients who have prolonged survival exhibit an increased risk of cholangitis. JOP. 2011; 12 (4): 377-383.
14.Gouma D.J. Stent versus surgery. HPB. 2007; 9 (6): 408-413. doi: 10.1080/13651820701729986.
15.Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е., Гаврилин А.В., Пономарев В.Г., Матвеева Г.К., Саидов С.С. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии. Анналы хирургической гепатологии. 1997; 2: 110-116.
16.Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина, 1987. 335 с.
17.Карпачев А.А., Прокофьева А.В. Сравнительная характеристика различных видов билиодигестивных анастомозов при паллиативном хирургическом лечении рака панкреатодуоденальной зоны. Фундаментальные исследования. 2007; 2: 82-84.
18.Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Рыбкин А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза. Практическая онкология. 2004; 5 (2): 85-93.
19.Vogt D.P., Hermann R.E. Choledochoduodenostomy, choledocho jejunostomy or sphincteroplasty for biliary and pancreatic disease. Ann. Surg. 1981; 193 (2): 161-168.
20.Karapanos K., Nomikos I.N. Current surgical aspects of palliative treatment for unresectable pancreatic cancer. Cancers. 2011; 3 (1): 636-651. doi: 10.3390/cancers3010636.
21.Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Кукушкин А.В., Михайлов М.М., Косырев В.Ю. Желчеотведение при механической желтухе опухолевого происхождения. IV Российская онкологическая конференция. М., 2000. C. 74-79.
22.Stefanini P., Carboni M., Patrassi N., Basoli A., de Bernardinis G., Negro P. Roux-en-Y hepaticojejunostomy: A reappraisal of its indications and results. Ann. Surg. 1975; 181 (20): 213-219.
23.Gani J., Lewis K. Hepaticocholecystoenterostomy as an alternative to hepaticojejunostomy for biliary bypass. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2012; 94 (7): 472-475. doi: 10.1308/003588412X13171221592294.
24.Huggett M.T., Ghaneh P., Pereira S.P. Drainage and bypass procedures for palliation of malignant diseases of the upper gastrointestinal tract. Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 2010; 22 (9): 755-763. doi: 10.1016/j.clon.2010.08.001.
25.Ubhi C.S., Doran J. Palliation for carcinoma of head of pancreas. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1986; 68 (3): 159-161.
26.Urbach D.R., Bell C.M., Swanstrom L.L., Hansen P.D. Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer. Ann. Surg. 2003; 273 (1): 86-93.

Choice of Palliative Surgical Biliary Decompression for Inoperable Biliopancreatoduodenal Tumors

Aim. To improve the results of palliative surgical treatment of malignant obstructive jaundice by selection of optimal biliary decompression in distal obstruction. Material and Methods. In the main group (n = 80) choledochojejunostomy was predominantly performed. Gallbladder bypass was used only if choledochodigestive anastomosis was impossible. In the comparison group (n = 92) the method of biliary decompression was determined by surgeon''s preferences. Herewith cholecystodigestive anastomosis was also applied in cases when common bile duct bypass was possible. Results. Choledohodigestive anastomoses were made in 63 (78.8%) and 34 (37%) cases in both groups respectively (p 0.001). Herewith choledochojejunostomy was performed in 48 (60%) cases in the main group and in 20 (21.7%) patients in the comparison group (p 0.001). Cholecystodigestive anastomosis was applied significantly less frequently in the main group than in the comparison group (7.5% vs 47.8%, p 0.001). Morbidity and mortality rates were comparable in both groups: 23.8% vs 23.9% (p = 0.87) and 8.8% vs 12% (p = 0.67) respectively. In remote postoperative period recurrent jaundice followed by reoperation developed in 1 patient of the main group and in 8 cases of the comparison group (p = 0.029). In 6 patients of the comparison group jaundice was observed after cholecystodigestive anastomosis. Patients of the comparison group had nausea and vomiting more frequently according to EORTC QLQ-C30 questionnaire (40.6 ± 21.3 vs 30.8 ± 17.5, p = 0.012). Itching (8 ± 2.6 vs 9.5 ± 1, p = 0.018) was also more frequent in the comparison group by the visual-analogue scale. Conclusion. Choledochojejunostomy is advisable for adequate biliary decompression that provides better quality of life. Less efficient operations including cholecystodigestive anastomosis should be applied if other methods are impossible.

Keywords:
печень, желчные протоки, механическая желтуха, нерезектабельная опухоль, декомпрессия, отдаленные результаты, качество жизни, liver, bile ducts, obstructive jaundice, unresectable tumor, decompression, long-term results, quality of life