Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Рентгенохирургия “малых” повреждений желчных протоков при холецистэктомии

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Улучшить результаты миниинвазивного лечения “малых” повреждений желчных протоков при холецистэктомии. Материал и методы. Анализировали результаты обследования и миниинвазивного лечения 24 пациентов с “малыми” интраоперационными повреждениями желчных протоков при холецистэктомии (тип А по Strasberg, 1995), находившихся под наблюдением в 2010-2016 гг. Скопление желчи в ложе желчного пузыря выявлено в 16 наблюдениях, наружное желчеистечение по дренажу - в 8. Всем 16 больным с подпеченочной биломой ложе желчного пузыря было дренировано под контролем УЗИ самофиксирующимся дренажом типа pigtail 8 Fr с последующей фистулографией. Четырем пациентам с наружным желчеистечением по страховочному дренажу выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография, выявившая несостоятельность культи пузырного протока, и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, восстановившая пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. В 4 наблюдениях первым этапом было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование нерасширенного общего желчного протока, ставшее окончательным этапом лечения желчного свища у 2 пациентов. Еще в 2 наблюдениях выполнена антеградная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Результаты. Наружное дренирование скопления желчи стало окончательным методом лечения 5 больных. В 11 наблюдениях по результатам ретроградной холангиографии был выявлен резидуальный холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что потребовало проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии. У 9 (37,5%) пациентов для ликвидации “малых” повреждений желчных протоков достаточным оказалось применение временного наружного дренирования в изолированном виде или в сочетании с антеградной дилатацией большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии нерасширенных протоков и чрескожного дренирования подпеченочных билом осложнений отмечено не было. После эндоскопической папиллосфинктеротомии в 3 наблюдениях из 15 развилась клиническая картина постманипуляционного острого панкреатита, устраненного консервативно. Антеградная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки у 1 пациента сопровождалась преходящей амилаземией без клинических проявлений острого панкреатита. Заключение. Билиарная гипертензия, являющаяся причиной желчеистечения при “малых” повреждениях желчных протоков, в 37,5% случаев носит транзиторный характер и может быть устранена чрескожным дренированием подпеченочной биломы и/или временной холангиостомией, а при необходимости их сочетанием с баллонной дилатацией большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Ключевые слова:
желчные протоки, подпеченочная билома, билиарная гипертензия, наружный желчный свищ, антеградная холангиостомия, bile ducts, subhepatic biliary collection, biliary hypertension, external biliary fistula, antegrade cholangiostomy

Литература:
1.Кузнецов Н.А., Соколов А.А., Бронтвейн А.Т., Артемкин Э.Н. Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после холецистэктомии. Хирургия. 2011; 3: 3-7.
2.Eisenstein S., Greenstein A.J., Kim U., Divino C.M. Cystic duct stump leaks: after the learning curve. Arch. Surg. 2008; 143 (12): 1178-1183. DOI: 10.1001/archsurg.143.12.1178. PMID: 19075169.
3.Shaikh I.A., Thomas H., Joga K., Amin A.I., Daniel T. Postcholecyst ectomy cystic duct stump leak: a preventable morbidity. J. Dig. Dis. 2009; 10 (3): 207-212. DOI: 10.1111/j.1751-2980.2009.00387.x. PMID: 19659789.
4.Barband A.R., Kakaei F., Daryani A., Fakhree M.B. Relaparoscopy in minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy: an alternative approach? Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2011; 21 (4): 288-291. DOI: 10.1097/SLE.0b013e31822a2373. PMID: 21857482.
5.Shawhan R.R., Porta C.R., Bingham J.R., McVay D.P., Nelson D.W., Causey M.W., Maykel J.A., Steele S.R. Biliary leak rates after cholecystectomy and intraoperative cholangiogram in surgical residency. Mil. Med. 2015; 180 (5): 565-569. DOI: 10.7205/MILMED-D-14-00426. PMID: 25939112.
6.Lo Nigro C., Geraci G., Sciuto A., Li Volsi F., Sciume C., Modica G. Bile leaks after videolaparoscopic cholecystectomy: duct of Luschka. Endoscopic treatment in a single centre and brief literature review on current management. Ann. Ital. Chir. 2012; 83 (4): 303-312. PMID: 23012722.
7.Doumenc B., Boutros M., Degremont R., Bouras A.F. Biliary leakage from gallbladder bed after cholecystectomy: Luschka duct or hepaticocholecystic duct? Morphologie. 2016; 100 (328): 36-40. DOI: 10.1016/j.morpho.2015.08.003. PMID: 26404734.
8.Kim K.H., Kim T.N. Endoscopic management of bile leakage after cholecystectomy: a single-center experience for 12 years. Clin. Endosc. 2014; 47 (3): 248-253. DOI: 10.5946/ce.2014.47.3.248. PMID: 24944989.
9.Sinha R., Chandra S. Cystic duct leaks after laparoendoscopic single-site cholecystectomy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2012; 22 (6): 533-537. DOI: 10.1089/lap.2012.0094. PMID: 22686183.
10.Mungai F., Berti V., Colagrande S. Bile leak after elective laparoscopic cholecystectomy: Role of MR imaging. J. Radiol. Case Rep. 2013; 7 (1): 25-32. DOI: 10.3941/jrcr.v7i1.1261. PMID: 23372872.
11.Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Акинчиц А.Н., Веденин Ю.И. Наружное желчеистечение при различных способах холецистэктомии: диагностика и лечение. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (3): 18-21.
12.Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А., Паньков А.Г., Бабкова И.В., Орлов С.Ю., Зубова Н.В. Функциональные расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011; 21 (3): 28-34.
13.Schulze S., Damgaard B., Jorgensen L.N., Larsen S.S., Kristiansen V.B. Cystic duct closure by sealing with bipolar electrocoagulation. JSLS. 2010; 14 (1): 20-22. PMID: 20412641. DOI: 10.4293/108680810X12674612014347.
14.Abdallah E., AbdEllatif M., El Awady S., Magdy A., Youssef M., Thabet W., Lotfy A., Elshobaky A., Morshed M. Is LigaSure a safe cystic duct sealer? An ex vivo study. Asian J. Surg. 2015; 38 (4): 187-190. DOI: 10.1016/j.asjsur.2015.03.012. PMID: 25982449.
15.Choi G., Eun C.K., Choi H. Acetic acid sclerotherapy for treatment of a bile leak from an isolated bile duct after laparoscopic cholecystectomy. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2011; 34 (Suppl. 2): S303-306. DOI: 10.1007/s00270-010-0060-3. PMID: 21191591.
16.Ganguly E.K., Najarian K.E., Vecchio J.A., Moses P.L. Endoscopic occlusion of cystic duct using N-butyl cyanoacrylate for postoperative bile leakage. Dig. Endosc. 2010; 22 (4): 348-350. DOI: 10.1111/j.1443-1661.2010.01030.x. PMID: 21175495.
17.Doshi T., Mojtahedi A., Goswami G.K., Andrews R.T., Godke B., Valji K. Persistent cystic duct stump leak managed with hydrocoil embolization. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2009; 32 (2): 394-396. DOI: 10.1007/s00270-008-9431-4. PMID: 18953602.
18.Gwon D.I., Ko G.Y., Sung K.B., Kim J.H., Yoon H.K. Percutaneous transhepatic treatment of postoperative bile leaks: prospective evaluation of retrievable covered stent. J. Vasc. Interv. Radiol. 2011; 22 (1): 75-83. DOI: 10.1016/j.jvir.2010.10.004. PMID: 21106391.
19.de Jong E.A., Moelker A., Leertouwer T., Spronk S., van Dijk M., van Eijck C.H. Percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with postsurgical bile leakage and nondilated intrahepatic bile ducts. Dig. Surg. 2013; 30 (4-6): 444-450. DOI: 10.1159/000356711. PMID: 24434644.
20.Охотников О.И., Яковлева М.В., Григорьев С.Н. Чреспеченочная холангиостомия при нерасширенных желчных протоках. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (1): 84-90.

X-Ray Surgery for “Minor” Biliary Injuries in Cholecystectomy

Aim. To improve the results of minimally invasive treatment of “minor” injuries of the biliary tract during cholecystectomy. Material and Methods. For the period 2010-2016 there were 24 patients with “small” intraoperative damage of the biliary tract during cholecystectomy (Class “A” by Strasberg, 1995). Bile accumulation in gallbladder area was found in 16 cases, external bile leakage through the drain was observed in 8 patients. All 16 patients with subhepatic collection of bile underwent US-assisted drainage with self-locking drainage “pig tail” №8 Fr by Seldinger technique followed by fistulography. In 4 patients with external bile leakage retrograde cholangiopancreatography was made that verified cystic duct stump failure. Also they underwent endoscopic papillosphincterotomy to restore biliary passage into duodenum. Percutaneous transhepatic drainage of non-expanded bile duct was the first step of treatment in four observations. In 2 patients it was definitive treatment of biliary fistula. In two other cases antegrade balloon papillodilatation was performed. Results. In 5 cases external drainage was a final treatment. In 11 cases retrograde cholangiography revealed choledocholithiasis, residual stenosis of major duodenal papilla, that required endoscopic papillosphincterotomy. In 9 of 24 patients (37.5%) temporary external drainage alone or with antegrade papillodilatation were sufficient to eliminate “small” biliary injuries. There were no complications after percutaneous transhepatic cholangiostomy on nonunexpanded ducts and percutaneous drainage of subhepatic biliary collections. Acute postmanipulative pancreatitis developed in 3 of 15 cases after endoscopic papillosphincterotomy. Conservative therapy was successful in all of them. In one case antegrade balloon papillodilatation was accompanied by transient amilazemia without clinical manifestations of acute pancreatitis. Conclusion. Biliary hypertension followed by bile leakage in “minor” biliary injuriesis transient in 37.5% of cases and can be stopped by temporary percutaneous drainage of subhepatic biliary collections and/or temporary cholangiostomy. Balloon dilatation of major duodenal papilla may be also applied additionally.

Keywords:
желчные протоки, подпеченочная билома, билиарная гипертензия, наружный желчный свищ, антеградная холангиостомия, bile ducts, subhepatic biliary collection, biliary hypertension, external biliary fistula, antegrade cholangiostomy