Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Роль КТ в планировании лечебных мероприятий при осложнениях резекционных вмешательств на поджелудочной железе

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Определить место КТ в диагностике и планировании лечебной тактики при абдоминальных осложнениях операций на поджелудочной железе, оценить значение минимально инвазивных методов в ликвидации осложнений. Материал и методы. В 2018-2020 гг. выполнено 50 резекций поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция выполнена 45 больным, дистальная резекция - 5. КТ выполнена 45 пациентам. Осложнения выявлены у 29 пациентов, из них у 26 - при КТ. Результаты. Наиболее частым осложнением была панкреатическая фистула (24%) в типичных местах: по верхнему краю панкреатоеюноанастомоза (25%) и в ложе резецированной головки поджелудочной железы (50%). Отграниченные жидкостные скопления при осложненном течении послеоперационного периода (2-я группа больных) отмечали при КТ чаще, чем при неосложненном (1-я группа), - 57,9 и 26,3%. Средний размер скоплений был больше во 2-й группе (51,9 х 28,1 мм и 42,2 х 20,6 мм). Миниинвазивные вмешательства выполнены 18 (62%) пациентам 2-й группы. Среднее число таких вмешательств на 1 пациента составило 2,95. С использованием минимально инвазивных технологий как единственного метода хирургического лечения было излечено 13 (50%) пациентов. У 14 больных миниинвазивные вмешательства были спланированы и выполнены исходя из данных контрольной КТ. Послеоперационное кровотечение развилось у 8 (16%) пациентов. В 4 наблюдениях при КТ диагностировано продолжающееся кровотечение, в 3 - состоявшееся, что позволило определить дальнейшую тактику лечения. Заключение. КТ после резекционных вмешательств позволяет выявлять послеоперационные осложнения до клинического проявления и планировать тактику их устранения. Оптимальными сроками для рутинной КТ являются 5-6-е сутки после операции. При подозрении на кровотечение КТ-ангиография в ряде наблюдений позволяет избежать инвазивной ангиографии и выбрать метод эндоваскулярного гемостаза. Комбинирование различных миниинвазивных методов позволяет избежать открытых вмешательств у большинства пациентов с абдоминальными осложнениями.

Ключевые слова:
поджелудочная железа, компьютерная томография, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция, послеоперационные осложнения, панкреатическая фистула, кровотечение, pancreas, CT, Whipple procedure, distal pancreatectomy, postoperative complications, pancreatic fistula, postoperative bleeding

Литература:
1.Vollmer C.M., Sanchez N., Gondek S., McAuliffe J., Kent T.S., Christein J.D., Callery M.P.; Pancreatic Surgery Mortality Study Group. A root-cause analysis of mortality following major pancreatectomy. J. Gastrointest. Surg. 2012; 16 (1): 89-102; discussion 102-103. https://doi.org/10.1007/s11605-011-1753-x
2.Malleo G., Vollmer C.M. Postpancreatectomy complications and management. Surg. Clin. North Am. 2016; 96 (6): 1313-1336. https://doi.org/10.1016/j.suc.2016.07.013
3.Bruno O., Brancatelli G., Sauvanet A., Vullierme M.P., Barrau V., Vilgrain V. Utility of CT in the diagnosis of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy in patients with soft pancreas. AJR. Am. J. Roentgenol. 2009; 193 (3): W175-180. https://doi.org/10.2214/AJR.08.1800
4.Coombs R.J., Zeiss J., Howard J.M., Thomford N.R., Merrick H.W. CT of the abdomen after the Whipple procedure: value in depicting postoperative anatomy, surgical complications, and tumor recurrence. AJR. Am. J. Roentgenol. 1990; 154 (5): 1011-1014. https://doi.org/10.2214/ajr.154.5.2108534
5.Hashimoto M., Koga M., Ishiyama K., Watarai J., Shibata S., Sato T., Yamamoto Y. CT features of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. AJR. Am. J. Roentgenol. 2007; 188 (4): W323-327. https://doi.org/10.2214/AJR.05.1174
6.Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A., Yeo C., Izbicki J., Neoptolemos J., Sarr M., Traverso W., Buchler M.; International Study Group on Pancreatic Fistula Definition. Postoperative pancreatic fistula: an International Study Group (ISGPF) definition. Surgery. 2005; 138 (1): 8-13. https://doi.org/10.1016/j.surg.2005.05.001
7.Reid-Lombardo K.M., Farnell M.B., Crippa S., Barnett M., Maupin G., Bassi C., Traverso L.W.; Pancreatic Anastomotic Leak Study Group. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy in 1,507 patients: a report from the Pancreatic Anastomotic Leak Study Group. J. Gastrointest. Surg. 2007; 11 (11): 1451-1458; discussion 1459. https://doi.org/10.1007/s11605-007-0270-4
8.Conlon K.C., Labow D., Leung D., Smith A., Jarnagin W., Coit D.G., Merchant N., Brennan M.F. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Ann. Surg. 2001; 234 (4): 487-493; discussion 493-494. https://doi.org/10.1097/00000658-200110000-00008
9.Lepanto L., Gianfelice D., Dery R., Dagenais M., Lapointe R., Roy A. Postoperative changes, complications, and recurrent disease after Whipple’s operation: CT features. AJR. Am. J. Roentgenol. 1994; 163 (4): 841-846. https://doi.org/10.2214/ajr.163.4.7916530
10.Malleo G., Salvia R., Butturini G., D’Onofrio M., Martone E., Marchegiani G., Malpaga A., Molinari E., Bassi C. Is routine imaging necessary after pancreatic resection? An appraisal of postoperative ultrasonography for the detection of pancreatic fistula. Pancreas. 2014; 43 (2): 319-323. https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000000029
11.Sato N., Yamaguchi K., Chijiiwa K., Tanaka M. Risk analysis of pancreatic fistula after pancreatic head resection. Arch. Surg. 1998; 133 (10): 1094-1098. https://doi.org/10.1001/archsurg.133.10.1094
12.Cullen J.J., Sarr M.G., Ilstrup D.M. Pancreatic anastomotic leak after pancreaticoduodenectomy: incidence, significance, and management. Am. J. Surg. 1994; 168 (4): 295-298. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(05)80151-5
13.Bassi C., Butturini G., Molinari E., Mascetta G., Salvia R., Falconi M., Gumbs A., Pederzoli P. Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions. Dig. Surg. 2004; 21 (1): 54-59. https://doi.org/10.1159/000075943
14.Гальчина Ю.С., Кармазановский Г.Г., Калинин Д.В., Кондратьев Е.В., Горин Д.С., Галкин Г.В., Кригер А.Г. Критерии диагностики “мягкой” поджелудочной железы и их влияние на возникновение панкреатического свища после панкреатодуоденальной резекции. Анналы хирургической гепатологии. 2020; 25 (2): 113-123. https://doi.org/10.16931/1995-5464.20202113-123
15.Asari S., Matsumoto I., Toyama H., Yamaguchi M., Okada T., Shinzeki M., Goto T., Ajiki T., Fukumoto T., Ku Y. Recommendation of treatment strategy for postpancreatectomy hemorrhage: lessons from a single-center experience in 35 patients. Pancreatology. 2016; 16 (3): 454-463. https://doi.org/10.1016/j.pan.2016.02.003
16.Wente M.N., Veit J.A., Bassi C., Dervenis C., Fingerhut A., Gouma D.J., Izbicki J.R., Neoptolemos J.P., Padbury R.T., Sarr M.G., Yeo C.J., Buchler M.W. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007; 142 (1): 20-25. https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.02.001
17.Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А., Горин Д.С., Лебедева А.Н., Загагов С.О., Ахтанин Е.А. Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы при профузном внутрибрюшном аррозионном кровотечении, обусловленном послеоперационным панкреонекрозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 11: 4-7.
18.Кригер А.Г., Горин Д.С., Гоев А.А., Варава А.Б., Берелавичус С.В., Ахтанин Е.А. Послеоперационное кровотечение в хирургии поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2017; 22 (2): 36-44. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2017236-44.
19.Yekebas E.F., Wolfram L., Cataldegirmen G., Habermann C.R., Bogoevski D., Koenig A.M., Kaifi J., Schurr P.G., Bubenheim M., Nolte-Ernsting C., Adam G., Izbicki J.R. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment: an analysis in 1669 consecutive pancreatic resections. Ann. Surg. 2007; 246 (2): 269-280. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000262953.77735.db
20.Jaeckle T., Stuber G., Hoffmann M.H.K., Jeltsch M., Schmitz B.L., Aschoff A.J. Detection and localization of acute upper and lower gastrointestinal (GI) bleeding with arterial phase multidetector row helical CT. Eur. Radiol. 2008; 18 (7): 1406-1413. https://doi.org/10.1007/s00330-008-0907-z
21.Yoon W., Jeong Y.Y., Shin S.S., Lim H.S., Song S.G., Jang N.G., Kim J.K., Kang H.K. Acute massive gastrointestinal bleeding: detection and localization with arterial phase multi-detector row helical CT. Radiology. 2006; 239 (1): 160-167. https://doi.org/10.1148/radiol.2383050175
22.Kuhle W.G., Sheiman R.G. Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology. 2003; 228 (3): 743-752. https://doi.org/10.1148/radiol.2283020756
23.Кочмашев И.В., Прудков М.И., Мансуров Ю.В., Шерстобитов В.Е., Шушанов А.П., Чернышев С.Д., Галимзянов Ф.В. Рентгенэндоваскулярные вмешательства при панкреатогенном кровотечении. Анналы хирургической гепатологии. 2017; 22 (2): 30-35. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2017230-35
24.Wolk S., Radosa C.G., Distler M., Held H.C., Kuhn J.P., Weitz J., Welsch T., Hoffmann R.T. Risk factors for in-hospital mortality after transarterial intervention after postpancreatectomy hemorrhage. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2020; 43 (9): 1342-1352. https://doi.org/10.1007/s00270-020-02509-2
25.Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L., Geschwind J.F., Mitchell S.E., Venbrux A.C., Lillemoe K.D. Pancreatico duoden ectomy: role of interventional radiologists in managing patients and complications. J. Gastrointest. Surg. 2003; 7 (2): 209-219. https://doi.org/10.1016/s1091-255x(02)00193-2
26.Baker T.A., Aaron J.M., Borge M., Pierce K., Shoup M., Aranha G.V. Role of interventional radiology in the management of complications after pancreaticoduodenectomy. Am. J. Surg. 2008; 195 (3): 386-390; discussion 390. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2007.12.026
27.Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A., Sibert A., Vilgrain V., Belghiti J. Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy.J. Am. Coll. Surg. 2004; 199 (2): 198-203. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2004.03.015
28.Molinari E., Bassi C., Salvia R., Butturini G., Crippa S., Talamini G., Falconi M., Pederzoli P. Amylase value in drains after pancreatic resection as predictive factor of postoperative pancreatic fistula: results of a prospective study in 137 patients. Ann. Surg. 2007; 246 (2): 281-287. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3180caa42f
29.Van Berge Henegouwen M.I., De Wit L.T., Van Gulik T.M., Obertop H., Gouma D.J. Incidence, risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant. J. Am. Coll. Surg. 1997; 185 (1): 18-24. https://doi.org/10.1016/s1072-7515(97)00007-0
30.Smits F.J., van Santvoort H.C., Besselink M.G., Batenburg M.C.T., Slooff R.A.E., Boerma D., Busch O.R., Coene P.P.L.O., van Dam R.M., van Dijk D.P.J., van Eijck C.H.J., Festen S., van der Harst E., de Hingh I.H.J.T., de Jong K.P., Tol J.A.M.G., BorelRinkes I.H.M., Molenaar I.Q.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Management of severe pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. JAMA Surg. 2017; 152 (6): 540-548. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.5708
31.Puppala S., Patel J., McPherson S., Nicholson A., Kessel D. Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention. AJR. Am. J. Roentgenol. 2011; 196 (1): 192-197. https://doi.org/10.2214/AJR.10.4727
32.McEvoy S.H., Lavelle L.P., Hoare S.M., O’Neill A.C., Awan F.N., Malone D.E., Ryan E.R., McCann J.W., Heffernan E.J. Pancreaticoduodenectomy: expected post-operative anatomy and complications. Br. J. Radiol. 2014; 87 (1041): 20140050. https://doi.org/10.1259/bjr.20140050
33.Raman S.P., Horton K.M., Cameron J.L., Fishman E.K. CT after pancreaticoduodenectomy: spectrum of normal findings and complications. AJR. Am. J. Roentgenol. 2013; 201 (1): 2-13. https://doi.org/10.2214/AJR.12.9647
34.Smith S.L., Hampson F., Duxbury M., Rae D.M., Sinclair M.T. Computed tomography after radical pancreaticoduodenectomy (Whipple’s procedure). Clin. Radiol. 2008; 63 (8): 921-928. https://doi.org/10.1016/j.crad.2007.10.012
35.Furlan A., Fakhran S., Federle M.P. Spontaneous abdominal hemorrhage: causes, CT findings, and clinical implications. AJR. Am. J. Roentgenol. 2009; 193 (4): 1077-1087. https://doi.org/10.2214/AJR.08.2231
36.Mauri G., Mattiuz C., Sconfienza L.M., Pedicini V., Poretti D., Melchiorre F., Rossi U., Lutman F.R., Montorsi M. Role of interventional radiology in the management of complications after pancreatic surgery: a pictorial review. Insights Imaging. 2015; 6 (2): 231-239. https://doi.org/10.1007/s13244-014-0372-y
37.Zhang J., Zhu X., Chen H., Qian H.-G., Leng J.-H., Qiu H., Wu J.-H., Liu B.-N., Liu Q., Lv A., Li Y.-J., Zhou G.-Q., Hao C.-Y. Management of delayed post-pancreatico duodenectomy arterial bleeding: interventional radiological treatment first. Pancreatology. 2011; 11 (5): 455-463. https://doi.org/10.1159/000331456
38.Manas-Gomez M.J., Rodriguez-Revuelto R., Balsells-Valls J., Olsina-Kissler J.J., Caralt-Barba M., Perez-Lafuente M., Charco-Torra R. Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage. Incidence, diagnosis, and treatment. World J. Surg. 2011; 35 (11): 2543-2548. https://doi.org/10.1007/s00268-011-1222-4

Computed tomography in planning of the treatment of complications after pancreatic surgery

Aim. To evaluate opportunity of computed tomography in diagnosis and decision making in patients with pancreatic surgery complications and possibility of interventional procedures in its treatment. Materials and methods. 50 patients underwent pancreatic surgery in 2018-2020 (45 Whipple procedure and 5 distal pancreatectomies). 45 patients underwent computed tomography in post-surgery course. The complications occur in 29 patients; complications were found by computer tomography in 26 patients. Results. The most frequent complication was pancreatic fistula (24%) in typical places: upper edge of the pancreatojejunostomy (25%) and in the bed of the resected pancreatic head (50%). Delineated fluid collections on computed tomography scans were more prevalent in patients with complicated course (57.9% vs. 26.3%). The average size of fluid collections was increased in the group of complicated courses (51,9 ? 28,1 mm vs. 42,2 ? 20, 6 mm). Interventional procedures were performed in 18 patients (62% of complicated patients). The average number of such interventions per patient was 2.95. Using interventional techniques as the only method of surgical treatment, 13 patients were cured (50% of complicated patients). In 14 patients, interventions were planned and performed based on control computed tomography. Postoperative bleedings were detected in 8 patients (16%). In 4 cases it revealed ongoing bleeding by computer tomography, in 3 cases - completed, which allowed us to determine further treatment tactics. Conclusion. Performing computed tomography after pancreatic surgery allows to identify postoperative complications before their clinical manifestation and plan their treatment. The optimal time for performing computed tomography is 5-6 days after surgery. Performing CT angiography for suspected bleeding in some cases allows to avoid invasive angiography and choose the method of endovascular hemostasis in appropriate situations. The combination of various interventional techniques allows to avoid relaparotomy in most patients with intraabdominal complications.

Keywords:
поджелудочная железа, компьютерная томография, панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция, послеоперационные осложнения, панкреатическая фистула, кровотечение, pancreas, CT, Whipple procedure, distal pancreatectomy, postoperative complications, pancreatic fistula, postoperative bleeding