Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Управление гликемией после дуоденопанкреатэктомии

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

   Цель. Изучить особенности коррекции нарушений углеводного обмена и нутритивного дефицита у пациентов, перенесших дуоденопанкреатэктомию. Разработать единый протокол ведения пациентов после дуоденопанкреатэктомии.   Материал и методы. С 2007 по 2022 гг. дуоденопанкреатэктомия выполнена 62 больным. В 1-ю группу включили 32 больных, перенесших “классическую” дуоденопанкреатэктомию с резекцией желудка и спленэктомией. Во 2-ю группу распределили 30 больных, перенесших дуоденопанкреатэктомию в модификации Боткинской больницы. Периоперационно изучали углеводный обмен, подбирали среднюю суточную дозу инсулина, оценивали ферментную и белковую недостаточность, подбирали ферментную терапию и нутритивную поддержку. Всем пациентам проводили непрерывный мониторинг гликемии во время и после операции (система флеш-мониторирования FreeStyle Libre (Abbott)). Также определяли гликированный гемоглобин на 90-е сутки и индекс массы тела на 30, 60 и 90-е сутки после операции.   Результаты. Средняя гликемия после модифицированной дуоденопанкреатэктомии составила 8 ммоль/л, вариабельность – 39 %, после классической операции – 7,6 ммоль/л и 48 %. У 7 (21,9 %) больных после модифицированной дуоденопанкреатэктомии был тяжелый эпизод гипогликемии, 3 (9,4 %) из них госпитализировали в отделение эндокринологии. После классической операции у 25 (80,6 %) больных был приступ тяжелой гипогликемии, 18 (60 %) из них госпитализировали в эндокринологическое отделение. Гликированный гемоглобин у пациентов 1-й и 2-й групп на 90-е сутки в среднем составил 7,2 и 7,7 % (p = 0,789). Средний индекс массы тела на 90-е сутки после операции был больше во 2-й группе: 24 и 21,2 кг/м2 (р = 0,001). Суточная доза инсулина короткого и долгого действия была больше во 2-й группе (17,4 ± 5,6 и 12 ± 4,6 ЕД/сут по сравнению с 13,8 ± 4,6 и 10,8 ± 2,7 Ед/сут).   Заключение. Ведение пациентов после дуоденопанкреатэктомии является крайне сложной задачей, требующей мультидисциплинарного подхода. Модифицированная дуоденопанкреатэктомия позволяет улучшить результаты лечения, а также упростить подбор инсулинотерапии оперированным больным.

Ключевые слова:
поджелудочная железа, дуоденопанкреатэктомия, сохранение желудка, сохранение селезенки, сахарный диабет, инсулинотерапия, нутритивная поддержка, total pancreatoduodenectomy, gastric preservation, spleen preservation, diabetes mellitus

Литература:
1.Zheng Y., Ley S.H., Hu F.B. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat. Rev. Endocrinol. 2018; 14 (2): 88–98. doi: 10.1038/nrendo.2017.151
2.Maker A.V., Sheikh R., Bhagia V. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. Perioperative management of endocrine insufficiency after total pancreatectomy for neoplasia. Langenbecks Arch. Surg. 2017; 402 (6): 873–883. doi: 10.1007/s00423-017-1603-8
3.Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Смирнова О.М., Старостина Е.Г., Суркова Е.В., Сухарева О.Ю., Токмакова А.Ю., Шамхалова М.Ш., Ярекартынова И.Р., Артемова Е.В., Бешлиева Д.Д., Бондаренко О.Н., Волеводз Н.Н., Григорян О.Р., Гомова И.С., Джемилова З.Н., Есаян Р.М., Ибрагимова Л.И., Калашников В.Ю., Кононенко И.В., Лаптев Д.Н., Липатов Д.В., Мотовилин О.Г., Никонова Т.В., Роживанов Р.В., Шестакова Е.А. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск. Сахарный диабет. 2019; 22 (1S1): 1–144. doi: 10.14341/DM221S1
4.Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения : учеб. пособие. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 350 с.
5.Scholten L., Stoop T.F., Del Chiaro M., Busch O.R., van Eijck C., Molenaar I.Q., de Vries J.H., Besselink M.G. Dutch Pancreatic Cancer Group. Systematic review of functional outcome and quality of life after total pancreatectomy. Br. J. Surg. 2019; 106 (13): 1735–1746. doi: 10.1002/bjs.11296
6.Шабунин А.В., Бедин В.В., Тавобилов М.М., Карпов А.А., Ланцынова А.В., Абрамов К.А. Тотальная дуоденопанкреатэктомия с сохранением желудка, селезенки, желудочных и селезеночных сосудов. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023; 5: 5–12. doi: 10.17116/hirurgia20230515

Glycemia control after total pancreatoduodenectomy

   Aim. To study the features of correction of carbohydrate metabolism disorders and nutritional deficiency in patients after total pancreatoduodenectomy; to develop a unified protocol for managing patients after total pancreatoduodenectomy.   Materials and methods. From 2007 to 2022, 62 patients underwent total pancreatoduodenectomy in the Hepatopancreatic Surgery Unit of the Botkin Hospital. The patients were divided into two groups, comparable in terms of basic parameters. The first group included patients (n = 32) who underwent “classical” total pancreatoduodenectomy with gastric resection and splenectomy. The second group consisted of patients (n = 30) who underwent total pancreatoduodenectomy in the modification of Botkin Hospital. In the perioperative period, patients of both groups were examined for carbohydrate metabolism with the selection and assessment of the average daily dose of short-acting and long-acting insulin, assessment of enzyme and protein deficiency with the selection of enzyme replacement therapy and nutritional support. For a more accurate assessment of carbohydrate metabolism disorders, all patients underwent continuous monitoring of the level of glycemia intraoperatively and in the early postoperative period (FreeStyle Libre flash monitoring system, Abbott). The glycated hemoglobin level was assessed on day 90 and body mass index – on days 30, 60 and 90 after surgery.   Results. The mean level of glycemia in patients after total pancreatoduodenectomy in the modification of the Botkin Hospital accounted for 8.0 mmol/l and the variability (daily fluctuations in glycemia) comprised 39 %, which was significantly lower compared to the group of “classical” total pancreatoduodenectomy with 7.6 mmol/l and 48 %, respectively. Seven patients (21.9 %) after total pancreatoduodenectomy in the modification of the Botkin Hospital experienced a severe hypoglycemic episode, while a similar severe hypoglycemic episode was noted in 25 patients (80.6 %) after pancreatectomy in its “classical” variant, of which 18 patients (60 %) required hospitalization in the endocrinology unit in order to correct the sugar-lowering therapy. In turn, only three patients (9.4 %) after total pancreatoduodenectomy modified by the Botkin Hospital required hospitalization due to severe hypoglycemia. The mean level of glycated hemoglobin in patients of the first and second groups on day 90 accounted for 7.2 % and 7.7 %, respectively (p = 0.789). The average body mass index on day 90 after surgery was higher in the group of organ-preserving total pancreatoduodenectomy: 24 kg/m2, compared to the “classical” pancreatectomy with 21.2 kg/m2 (p = 0.001). The daily dose of both short-acting and long-acting insulin was higher in the organ-preserving total pancreatoduodenectomy group of 17.4 ± 5.6 U/day and 12 ± 4.6 U/day, respectively, compared to the group of “classical” total pancreatoduodenectomy of 13.8 ± 4.6 U/day and 10.8 ± 2.7 U/day, respectively. This can be attributed to the faster normalization of the patient's body weight and the preserved function of physiological digestion due to the pylorus-preserving variant of total pancreatoduodenectomy.   Conclusion. Management of patients after total pancreatoduodenectomy is claimed to be an extremely complex task that requires a multidisciplinary approach involving surgeons, intensivists, endocrinologists and gastroenterologists at all stages of patient management. Organ-preserving modification of total pancreatoduodenectomy with preservation of the stomach, spleen and splenic vessels in the modification of the Botkin Hospital improves treatment results and simplifies the selection of insulin therapy for this group of patients.

Keywords:
поджелудочная железа, дуоденопанкреатэктомия, сохранение желудка, сохранение селезенки, сахарный диабет, инсулинотерапия, нутритивная поддержка, total pancreatoduodenectomy, gastric preservation, spleen preservation, diabetes mellitus