Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Современная тактика лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Анализ результатов применения современных алгоритмов профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен желудка у пациентов с синдромом портальной гипертензии.Материал и методы. В исследование включено 276 пациентов с синдромом портальной гипертензии. В 187 наблюдениях был цирроз печени, в 89 – внепеченочная портальная гипертензия. Больных циррозом печени класса А (Child–Turcotte–Pugh) было 24%, класса В – 50%, класса С – 26%. В 80% наблюдений внепеченочной портальной гипертензии подтвержден тромбоз воротной вены, в 20% – изолированный тромбоз селезеночной вены. Варикозные вены GOV 1 (по Sarin) выявили у 126 (45,7%) больных, GOV 2 – у 110 (39,8%), IGV 1 – у 40 (14,5%). Применяли эндоскопическое лигирование, эндоскопическую склерооблитерацию, эндоваскулярные методы (TIPS, BRTO), лапароскопическую деваскуляризацию желудка, дистальный спленоренальный анастомоз.Результаты. После эндоскопических вмешательств рецидив расширения вен желудка отметили в 20% наблюдений, кровотечение – в 7%. Эффективность эндоскопического лечения составила 71%, эндоскопического лигирования при кровотечении из вен желудка GOV 1 – 94,4%. Ранний рецидив кровотечения развился у 29,4% больных. Эффективность эндоскопической склерооблитерации при кровотечении из вен GOV 2/IGV 1 составила 96,7%. Ранний рецидив кровотечения развился у 12,9% больных. Для вторичной профилактики многократные эндоскопические вмешательства способствовали полной эрадикации варикозно расширенных вен желудка в 34% наблюдений, рецидив кровотечения отмечен у 9,3% больных, упорный рецидив варикозного расширения вен желудка – у 66%. Спленоренальный анастомоз обеспечивал надежную профилактику рецидива кровотечений. Тромбоза шунта и летальных исходов не отмечено, частота постшунтовой энцефалопатии составила 16,5%. TIPS обеспечивало радикальное уменьшение портального давления и расширения вен пищевода и желудка. Постшунтовая энцефалопатия развилась у 48,6% больных. В отдаленном периоде рецидив пищеводно-желудочного кровотечения развился у 1 пациента. Лапароскопическое азигопортальное разобщение способствовало регрессу варикозных вен пищевода и желудка, но рецидив варикозного расширения вен желудка развился в 30% наблюдений, рецидив кровотечения – в 12,5%.Заключение. В настоящее время существует достаточный арсенал современных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка. Выбор метода лечения и профилактики кровотечения при портальной гипертензии требует дифференцированного подхода с учетом этиологии и степени декомпенсации заболевания.

Ключевые слова:
варикозное расширение вен желудка, желудочное кровотечение, эндоскопическое лигирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, азигопортальное разобщение, дистальный спленоренальный анастомоз, gastric varices, gastric bleeding, endoscopic ligation, transjugular intrahepatic portosystemic shunt, azygoportal disconnection, distal splenorenal anastomosis

Литература:
1.Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Турмаханов С.Т. Выбор метода портокавального шунтирования при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. Вестник Новгородского государственного университета. 2014; 78: 62–65.
2.Самсонян Э.Х., Курганов И.А., Богданов Д.Ю. Эндоскопические методы лечения больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка. Эндоскопическая хирургия. 2017; 23 (3): 49–53. https://doi.org/10.17116/endoskop201723349-53
3.Хоронько Ю.В., Косовцев Е.В., Козыревский М.А., Хоронько Е.Ю., Криворотов Н.А., Чесноков В.В. Портосистемные шунтирующие операции при осложненной портальной гипертензии: современные возможности миниинвазивных технологий. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26 (3): 34–45. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2021-3-34-45
4.Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семенова Т.С., Мартиросян Р.А. Роль эндоскопии в выборе лечения больных портальной гипертензией. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (2): 20–30. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015220-30
5.Kaplan D.E., Ripoll C., Thiele M., Fortune B.E., Simonetto D.A., Garcia-Tsao G., Bosch J. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2024; 79 (5): 1180–1211. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000647
6.Lesmana C.R.A., Kalista K.F., Sandra S., Hasan I., Sulaiman A.S., Kurniawan J., Jasirwan C.O.M., Nababan S.H., Lirendra M., Aprilicia G., Gani R.A. Clinical significance of isolated gastric varices in liver cirrhotic patients: a single-referral-centre retrospective cohort study. JGH Open. 2020; 4 (3): 511–518. https://doi.org/10.1002/jgh3.12292
7.Mallet M., Rudler M., Thabut D. Variceal bleeding in cirrhotic patients. Gastroenterol. Rep. 2017; 5 (3): 185–192. https://doi.org/10.1093/gastro/gox024
8.Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Бугаев С.А., Онницев И.Е., Солдатов С.А., Алентьев С.А., Смородский А.В., Шевцов C.В., Джафаров А.А. Мини-инвазивные способы лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. Анналы хирургической гепатологии. 2022; 27 (2): 48–57. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-2-48-57
9.Chandra S., Holm A., El Abiad R.G., Gerke H. Endoscopic cyanoacrylate glue injection in management of gastric variceal bleeding: US tertiary care center experience J. Clin. Exp. Hepatol. 2018; 8 (2): 181–187. https://doi.org/10.1016/j.jceh.2017.11.002
10.Kovacs T.O.G., Jensen D.M. Varices: esophageal, gastric, and rectal. Clin. Liver Dis. 2019; 23 (4): 625–642. https://doi.org/10.1016/j.cld.2019.07.005
11.Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P., Murthy N.S., Makwana U.K. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992; 16 (6): 1343–1349. https://doi.org/10.1002/hep.1840160607
12.Conejo I., Guardascione M.A., Tandon P., Cachero A., Castellote J., Abraldes J.G., Amitrano L., Genesca J., Augustin S. Multicenter external validation of risk stratification criteria for patients with variceal bleeding. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018; 16 (1): 132–139. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.04.042
13.Pfisterer N., Unger L.W., Reiberger T. Clinical algorithms for the prevention of variceal bleeding and rebleeding in patients with liver cirrhosis. World J. Hepatol. 2021; 13 (7): 731–746. https://doi.org/10.4254/wjh.v13.i7.731
14.Gralnek I.M., Camus Duboc M., Garcia-Pagan J.C., Fuccio L., Karstensen J.G., Hucl T., Jovanovic I., Awadie H., Hernandez-Gea V., Tantau M., Ebigbo A., Ibrahim M., Vlachogiannakos J., Burgmans M.C., Rosasco R., Triantafyllou K. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022; 54 (11): 1094–1120. https://doi.org/10.1055/a-1939-4887
15.Aggeletopoulou I., Konstantakis C., Manolakopoulos S., Triantos C. Role of band ligation for secondary prophylaxis of variceal bleeding. World J. Gastroenterol. 2018; 24 (26): 2902–2914. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i26.2902
16.de Franchis R., Bosch J., Garcia-Tsao G., Reiberger T., Ripoll C. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J. Hepatol. 2022; 76 (4): 959–974. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.03.024
17.Mishra S.R., Sharma B.C., Kumar A., Sarin S.K. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial. J. Hepatol. 2011; 54 (6): 1161–1167. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2010.09.031
18.Seo Y.S., Kim M.Y., Yim H.J., Kim H.S., Kim S.G., Park S.Y. Multicenter prospective randomized controlled trial comparing propranolol, endoscopic band ligation, and combination therapy for the primary prophylaxis variceal bleeding in patients with liver cirrhosis. J. Hepatol. 2017; 66 (1): 35. https://doi.org/10.1016/S0168-8278(17)30330-6
19.Chandra S., Holm A., El Abiad R.G., Gerke H. Endoscopic cyanoacrylate glue injection in management of gastric variceal bleeding: US tertiary care center experience. J. Clin. Exp. Hepatol. 2018; 8 (2): 181–187. https://doi.org/10.1016/j.jceh.2017.11.002
20.Goral V., Y?lmaz N. Current approaches to the treatment of gastric varices: glue, coil application, TIPS, and BRTO. Medicina. 2019; 55 (7): 335. https://doi.org/10.3390/medicina55070335
21.Chirapongsathorn S., Manatsathit W., Farrell A., Suksamai A. Safety and efficacy of endoscopic cyanoacrylate injection in the management of gastric varices: a systematic review and meta-analysis. JGH Open. 2021; 5 (9): 1047–1055. https://doi.org/10.1002/jgh3.12629
22.Lee H.A., Chang J.M., Goh H.G., Kim T.H., Lee Y.S., Suh S.J., Jung Y.K., Choi H.S., Kim E.S., Kim J.H., An H., Seo Y.S., Yim H.J., Jeen Y.T., Yeon J.E., Chun H.J., Byun K.S., Um S.H., Kim C.D.; Korean Portal Hypertension Study Group. Prognosis of patients with gastric variceal bleeding after endoscopic variceal obturation according to the type of varices. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2019; 31 (2): 211–217. https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000001271
23.Luo X., Xiang T., Wu J., Wang X., Zhu Y., Xi X., Yan Y., Yang J., Garcia-Pagan J.C., Yang L. Endoscopic cyanoacrylate injection versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for prevention of gastric variceal bleeding: a randomized controlled trial. Hepatology. 2021; 74 (4): 2074–2084. https://doi.org/10.1002/hep.31718
24.Saeed Z.A., Stiegmann G.V., Ramirez F.C., Reveille R.M., Goff J.S., Hepps K.S., Cole R.A. Endoscopic variceal ligation is superior to combined ligation and sclerotherapy for esophageal varices: a multicenter prospective randomized trial. Hepatology. 1997; 25 (1): 71–74. https://doi.org/10.1002/hep.510250113
25.Chen Y., Qiu H., Zhang X. Transjugular intrahepatic portal shunt in the treatment of portal hypertension due to cirrhosis: single center experience. BMC Surg. 2019; 19 (1): 191. https://doi.org/10.1186/s12893-019-0659-5
26.Lo G.H., Liang H.L., Chen W.C., Chen M.H., Lai K.H., Hsu P.I., Lin C.K., Chan H.H., Pan H.B. A prospective, randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanoacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding. Endoscopy. 2007; 9 (8): 679–685. https://doi.org/10.1055/s-2007-966591
27.Zhou G.P., Sun L.Y., Wei L., Qu W., Zeng Z.G., Liu Y., Jiang Y.Z., Zhu Z.J. Comparision between portosystemic shunts and endoscopic therapy for prevention of variceal re-bleeding: a systematic review and meta-analysis. Chin. Med. J. (Engl.). 2019; 132 (9): 1087–1099. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000212
28.Kim S.K., Lee K.A., Sauk S., Korenblat K. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt with covered stent and balloon-occluded retrograde transvenous obliteration in managing isolated gastric varices. Korean J. Radiol. 2017; 18 (2): 345–354. https://doi.org/10.3348/kjr.2017.18.2.345
29.Luo X., Xiang T., Wu J., Wang X., Zhu Y., Xi X., Yan Y., Yang J., Garcia-Pagan J.C., Yang L. Endoscopic cyanoacrylate injection versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for prevention of gastric variceal bleeding: a randomized controlled trial. Hepatology. 2021; 74 (4): 2074–2084. https://doi.org/10.1002/hep.31718
30.Hong D., Cheng J., Wang Z., Shen G., Xie Z., Wu W., Zhang Y., Zhang Y., Liu X. Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism. Surg. Endosc. 2015; 29 (12): 3819–3826. https://doi.org/10.1007/s00464-015-4147-4
31.Tanaka M., Ikeda Y., Matsui S., Kato A., Nitori N., Kadomura T., Hatori T., Kitajima M. Right lateral decubitus approach to a laparoscopic modified Hassab's operation. Asian J. Endosc. Surg. 2016; 9 (1): 97–100. https://doi.org/10.1111/ases.12252
32.Zheng X., Dou C., Yao Y., Liu Q. A meta-analysis study of laparoscopic versus open splenectomy with or without esophagogastric devascularization in the management of liver cirrhosis and portal hypertension. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2015; 25 (2): 103–111. https://doi.org/10.1089/lap.2014.0506
33.Reiberger T., Puspok A., Schoder M., Baumann-Durchschein F., Bucsics T., Datz C., Dolak W., Ferlitsch A., Finkenstedt A., Graziadei I., Hametner S., Karnel F., Krones E., Maieron A., Mandorfer M., Peck-Radosavljevic M., Rainer F., Schwabl P., Stadlbauer V., Stauber R., Tilg H., Trauner M., Zoller H., Schofl R., Fickert P. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wien. Klin. Wochenschr. 2017; 129 (3): 135–158. https://doi.org/10.1007/s00508-017-1262-3

Modern strategies for the treatment and prevention of bleeding from gastric

Aim. To analyze the results of modern prevention and treatment strategies applied for bleeding from gastric varices in patients with portal hypertension syndrome.Materials and methods. The study enrolled 276 patients with portal hypertension, including 187 cases of liver cirrhosis and 89 cases of extrahepatic portal hypertension. 24% of the patients with liver cirrhosis were classified as Child-Turcotte-Pugh Class A, 50% as Class B, and 26% as Class C. The portal vein thrombosis was confirmed in 80% of extrahepatic portal hypertension cases, while isolated splenic vein thrombosis was observed in 20%. Varices GOV1 (Sarin classification) were identified in 126 patients (45.7%), GOV2 in 110 patients (39.8%), and IGV-1 in 40 patients (14.5%). The following interventions were performed: endoscopic ligation, endoscopic sclerotherapy, endovascular techniques (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, balloon-occluded retrograde transvenous obliteration), laparoscopic gastric devascularization, and distal splenorenal anastomosis.Results. Following endoscopic procedures, recurrence of gastric varices was noted in 20% of cases, and bleeding occurred in 7%. The efficacy of endoscopic treatment amounted to 71%; endoscopic ligation for bleeding from GOV1 varices appeared effective in 94.4% of cases. Early recurrence of bleeding developed in 29.4% of patients. The efficacy of endoscopic sclerotherapy for bleeding from GOV2/IGV1 varices comprised 96.7% with early recurrence occurring in 12.9% of patients. The secondary prevention involved multiple endoscopic interventions that led to complete eradication of gastric varices in 34% of cases with recurrent bleeding noted in 9.3% of patients, while persistent recurrence of gastric varices was observed in 66%. A splenorenal anastomosis provided reliable prevention of recurrent bleedings. No shunt thrombosis or mortality was recorded; however, the incidence of post-shunt encephalopathy comprised 16.5%. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt facilitated a significant reduction in portal pressure and the enlargement of esophageal and gastric varices. Post-shunt encephalopathy occurred in 48.6% of patients. In the long-term follow-up, a recurrence of esophagogastric bleeding was recorded in one patient. Laparoscopic azygoportal disconnection contributed to the regression of varices in the esophagus and stomach; however, a recurrence of gastric varices developed in 30% of cases and a recurrence of bleeding in 12.5%.Conclusion. Current medicine obtains a sufficient arsenal of modern methods for the treatment and prevention of bleeding from gastric varices. The choice of treatment and prevention strategies for bleeding in portal hypertension necessitates a differentiated approach, taking into account the etiology and degree of disease decompensation.

Keywords:
варикозное расширение вен желудка, желудочное кровотечение, эндоскопическое лигирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, азигопортальное разобщение, дистальный спленоренальный анастомоз, gastric varices, gastric bleeding, endoscopic ligation, transjugular intrahepatic portosystemic shunt, azygoportal disconnection, distal splenorenal anastomosis