Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Острый билиарный панкреатит: критерии тяжести, роль билиарного сладжа, лечение

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Изучить критерии тяжести острого билиарного панкреатита при различных причинах нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, в том числе билиарном сладже, проанализировать результаты лечения больных.Материал и методы. Ретроспективно анализировали результаты диагностики и лечения 89 больных с доказанной причиной нарушения проходимости общего желчного протока после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Тяжесть панкреатита оценивали по органной недостаточности, некрозу поджелудочной железы, выраженности холангита. Изучали наличие сладжа в желчном пузыре при УЗИ, папиллита – при эзофагогастродуоденоскопии.Результаты. В 1-й группе у 23 больных причиной нарушения оттока желчи был билиарный сладж, во 2-й группе (n = 32) – вклиненный конкремент, в 3-й (n = 34) – холедохолитиаз. Органная недостаточность отмечена у 11 больных 1-й группы, у 13 – 2-й группы и 7 – 3-й группы (р < 0,04). В 1-й группе органная недостаточность наступила на фоне панкреонекроза (n = 7) и острого холангита (n = 4), во 2-й группе у всех 13 больных присутствовал острый холангит (р < 0,05). Доля больных с папиллитом в 1-й и 2-й группах была достоверно больше. Сладж в желчном пузыре выявлен у 14 больных 1-й группы, у 4 – во 2-й группе и у 8 – в 3-й группе (р < 0,001). Назобилиарный дренаж после ЭПСТ применили в 34 наблюдениях, стент протока поджелудочной железы – в 33, инвазивные вмешательства по поводу парапанкреатита – в 9. Умерло 3 (3,4%) больных.Заключение. Некроз поджелудочной железы и острый холангит определяли тяжесть острого билиарного панкреатита, что согласуется с концепцией 2 типов болезни – панкреатического и билиарного. Билиарный сладж в желчном протоке наряду с вклиненным конкрементом был причиной обструкции желчного протока у больных с органной недостаточностью. Сладж в желчном пузыре и папиллит при наличии признаков желчной гипертензии позволяют предположить его наличие в общем желчном протоке и рассмотреть показания к ЭПСТ. Выявлены важные закономерности, которые могут быть учтены в протоколах последующих проспективных исследований.

Ключевые слова:
билиарный панкреатит, некроз поджелудочной железы, острый холангит, билиарный сладж, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, biliary pancreatitis, pancreatic necrosis, acute cholangitis, biliary sludge, endoscopic papillosphincterotomy

Литература:
1.Острый панкреатит. Клинические рекомендации. М., 2020. 54 с. https://apicr.minzdrav.gov.ru/api.ashx?op=GetClinrecPdf&id=326_3
2.Zorniak M., Sirtl S., Beyer G., Mahajan U.M., Bretthauer K., Schirra J., Schulz C., Kohlmann T., Lerch M.M., Mayerle J.; LMU Microlithiasis Expert Survey Team. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut. 2023; 72 (10): 1919–1926. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327955
3.Montenegro A., Andujar X., Fernandez-Banares F., Esteve M., Loras C. Usefulness of endoscopic ultrasound in patients with minilithiasis and/or biliary sludge as a cause of symptoms of probable biliary origin after cholecystectomy. Gastroenterol. Hepatol. 2021; 45 (2): 91–98. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2021.03.010
4.Sirtl S., Bretthauer K., Ahmad M., Hohmann E., Schmidt V.F., Allawadhi P., Vornhulz M., Klauss S., Goni E., Vielhauer J., Orgler E., Saka D., Knoblauch M., Hofmann F.O., Schirra J., Schulz C., Beyer G., Mahajan U.M., Mayerle J., Zorniak M. Severity of gallstone-, sludge-, or microlithiasis-induced pancreatitis-all of the same? Pancreas. 2024; 53 (8): 633–640. https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000002349
5.De Lisi S., Leandro G., Buscarini E. Endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute biliary pancreatitis: a systematic review. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2011; 23 (5): 367–374. https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e3283460129
6.Yokoe M., Hata J., Takada T., Strasberg S.M., Asbun H.J., Wakabayashi G., Kozaka K., Endo I., Deziel D.J., Miura F., Okamoto K., Hwang T.L., Huang W.S., Ker C.G., Chen M.F., Han H.S., Yoon Y.S., Choi I.S., Yoon D.S., Noguchi Y., Yamamoto M. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2018; 25 (1): 41–54. https://doi.org/10.1002/jhbp.515
7.Park J.S., Kim M.H., Lee S.K., Seo D.W., Lee S.S., Chang H.S., Han J., Kim J.S., Min Y.I. The clinical significance of papillitis of the major duodenal papilla. Gastrointest. Endosc. 2002; 55 (7): 877–882. https://doi.org/10.1067/mge.2002.124559
8.Дюжева Т.Г., Шефер А.В., Джус Е.В., Токарев М.В., Степанченко А.П., Гальперин Э.И. Диагностика повреждения протока поджелудочной железы при остром панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26 (2): 15–24. https://doi.org/10.16931/10.16931/1995-5464.2021-2-15-24
9.Isogai M. Pathophysiology of severe gallstone pancreatitis: a new paradigm. World J. Gastroenterol. 2024; 30 (7): 614–623. https://doi.org/10.3748/wjg.v30.i7.614
10.Opie E.L. The relation OP cholelithiasis to disease of the pancreas and to fat necrosis. Am. J. Med. Sci. 1901; 121: 27–42.
11.Sirtl S., Zorniak M., Hohmann E., Beyer G., Dibos M., Wandel A., Phillip V., Ammer-Herrmenau C., Neesse A., Schulz C., Schirra J., Mayerle J., Mahajan U.M. Machine learning-based decision tool for selecting patients with idiopathic acute pancreatitis for endosonography to exclude a biliary aetiology. World J. Gastroenterol. 2023; 29 (35): 5138–5153. https://doi.org/10.3748/wjg.v29.i35.5138
12.Umans D.S., Rangkuti C.K., Sperna Weiland C.J., Timmerhuis H.C., Bouwense S.A.W., Fockens P., Besselink M.G., Verdonk R.C., van Hooft J.E.; Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic ultrasonography can detect a cause in the majority of patients with idiopathic acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 2020; 52 (11): 955–964. https://doi.org/10.1055/a-1183-3370.
13.Umans D.S., Hallensleben N.D., Verdonk R.C., Bouwense S.A.W., Fockens P., van Santvoort H.C., Voermans R.P., Besselink M.G., Bruno M.J., van Hooft J.E.; Dutch Pancreatitis Study Group. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. Br. J. Surg. 2020; 107 (3): 191–199. https://doi.org/10.1002/bjs.11429
14.Rojas B., Stiles A., Roy S., Udekwu P.O., Rutherford E.J. Does “sludge” require cholecystectomy? Am. Surg. 2022; 88 (5): 1018–1021. https://doi.org/10.1177/00031348211050287
15.Schepers N.J., Hallensleben N.D.L., Besselink M.G., Anten M.G.F., Bollen T.L., da Costa D.W., van Delft F., van Dijk S.M., van Dullemen H.M., Dijkgraaf M.G.W., van Eijck C.H.J., Erkelens G.W., Erler N.S., Fockens P., van Geenen E.J.M., van Grinsven J., Hollemans R.A., van Hooft J.E., van der Hulst R.W.M., Jansen J.M., Kubben F.J.G.M., Kuiken S.D., Laheij R.J.F., Quispel R., de Ridder R.J.J., Rijk M.C.M., Romkens T.E.H., Ruigrok C.H.M., Schoon E.J., Schwartz M.P., Smeets X.J.N.M., Spanier B.W.M., Tan A.C.I.T.L., Thijs W.J., Timmer R., Venneman N.G., Verdonk R.C., Vleggaar F.P., van de Vrie W., Witteman B.J., van Santvoort H.C., Bakker O.J., Bruno M.J. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2020; 396 (10245): 167–176. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30539-0
16.Hallensleben N.D., Stassen P.M.C., Schepers N.J., Besselink M.G., Anten M.G.F., Bakker O.J., Bollen T.L., da Costa D.W., van Dijk S.M., van Dullemen H.M., Dijkgraaf M.G.W., van Eijck B., van Eijck C.H.J., Erkelens W., Erler N.S., Fockens P., van Geenen E.M., van Grinsven J., Hazen W.L., Hollemans R.A., van Hooft J.E., Jansen J.M., Kubben F.J.G.M., Kuiken S.D., Poen A.C., Quispel R., de Ridder R.J., Romkens T.E.H., Schoon E.J., Schwartz M.P., Seerden T.C.J., Smeets X.J.N.M., Spanier B.W.M., Tan A.C.I.T.L., Thijs W.J., Timmer R., Umans D.S., Venneman N.G., Verdonk R.C., Vleggaar F.P., van de Vrie W., van Wanrooij R.L.J., Witteman B.J., van Santvoort H.C., Bouwense S.A.W., Bruno M.J. Patient selection for urgent endoscopic retrograde cholangio-pancreatography by endoscopic ultrasound in predicted severe acute biliary pancreatitis (APEC-2): a multicentre prospective study. Gut. 2023; 72 (8): 1534–1542. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-328258

Acute biliary pancreatitis: severity criteria, role of biliary sludge, treatment

Aim. To investigate the severity criteria of acute biliary pancreatitis in various causes of bile outflow obstruction into the duodenum, including biliary sludge, and to analyze the treatment outcomes of patients.Materials and methods. A retrospective analysis was conducted on the diagnostic and treatment results of 89 patients with a confirmed cause of obstruction of the common bile duct following endoscopic papillosphincterotomy. The severity of pancreatitis was assessed in terms of organ failure, pancreatic necrosis, and the severity of cholangitis. The presence of sludge in the gallbladder was evaluated by means of ultrasound, and papillitis was assessed during esophagogastroduodenoscopy.Results. In Group 1, 23 patients had biliary sludge as the cause of bile outflow obstruction; in Group 2 (n = 32), the cause lied in an impacted stone; and in Group 3 (n = 34), in choledocholithiasis. Organ failure was noted in 11 patients of group 1, in 13 patients of group 2, and in 7 patients of group 3 (p < 0.04). In group 1, organ failure occurred against the background of pancreatic necrosis (n = 7) and acute cholangitis (n = 4); in group 2, all 13 patients exhibited acute cholangitis (p < 0.05). The proportion of patients with papillitis was significantly higher in Groups 1 and 2. Sludge in the gallbladder was detected in 14 patients of Group 1, 4 patients of Group 2, and 8 patients of Group 3 (p < 0.001). Nasobiliary drainage after endoscopic papillosphincterotomy was applied in 34 cases, pancreatic duct stenting in 33 cases, and invasive interventions for peripancreatitis in 9 cases. 3 patients (3.4%) died.Conclusion. Pancreatic necrosis and acute cholangitis determined the severity of acute biliary pancreatitis, which is consistent with the concept of 2 types of disease – pancreatic and biliary. Biliary sludge in the bile duct, alongside impacted stones, caused bile duct obstruction in patients with organ failure. Sludge in the gallbladder and papillitis, along with signs of biliary hypertension, suggest its presence in the common bile duct and indicates the need for endoscopic papillosphincterotomy. The identified patterns appear relevant and may be considered in protocols for subsequent prospective studies.

Keywords:
билиарный панкреатит, некроз поджелудочной железы, острый холангит, билиарный сладж, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, biliary pancreatitis, pancreatic necrosis, acute cholangitis, biliary sludge, endoscopic papillosphincterotomy