Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Ошибки в диагностике новообразований поджелудочной железы: интрапанкреатическая долька селезенки

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Введение. Добавочная селезенка является одним из распространенных доброкачественных врожденных пороков развития человека. Ее расположение может быть разнообразным, как вблизи селезенки, большого сальника и брыжейки тонкой кишки, так и в структуре других органов, например в поджелудочной железе, стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В последнем случае добавочную селезенку называют эктопированной (от греч. ektopos - смещенный). Выявление подобных селезеночных долек происходит, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости. Цель исследования: представить клинические наблюдения верифицированной интрапанкреатической добавочной селезенки (ИПДС), выявить основные критерии дифференциальной диагностики данного патологического состояния с другими гиперваскулярными образованиями поджелудочной железы. Материал и методы. Представлены два клинических наблюдения: женщина 43 лет, имеющая в анамнезе оперированный рак почки, и мужчина 61 года, у которого не было жалоб и сопутствующей патологии на момент обследования. В обоих случаях по результатам инструментального обследования была заподозрена нейроэндокринная неоплазия (НЭН) хвоста поджелудочной железы. Инструментальное обследование данных пациентов включало УЗИ органов брюшной полости с применением цветового дуплексного картирования; мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием неионным йодистым контрастным препаратом и сканированием в нативную, артериальную (10 с от достижения пороговой плотности 150 ед.Н в просвете нисходящей аорты), в венозную (60 с от начала введения контрастного препарата) и в отсроченную фазы контрастного усиления (на 5-6-й минуте от начала введения контрастного препарата). В одном случае проведены магнитно-резонансная томография (МРТ) в режимах Т1- и Т2ВИ в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях, динамическое внутривенное контрастирование и диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ). Обоим пациентам выполнено оперативное вмешательство в объеме робот-ассистированной дистальной резекции поджелудочной железы. При морфологическом исследовании была выявлена ИПДС. Результаты. Эктопированная ткань селезенки имела денситометрические показатели, аналогичные таковым в основном органе, и сходный характер контрастирования. МРТ не позволила дифференцировать ИПДС, НЭН и гиперваскулярные метастазы. Заключение. ИПДС не требует хирургического лечения. Именно поэтому необходима дифференциальная диагностика с НЭН, солидной псевдопапиллярной опухолью и гиперваскулярными метастазами поджелудочной железы. При этом максимально результативным является комплексный подход с использованием нескольких методов лучевой диагностики, включающий МРТ (с ДВ-МРТ) и сцинтиграфию с 99mTc. Наличие в структуре селезенки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) позволяет применять в диагностике ее эктопированных долек сцинтиграфию с эритроцитами в комплексе с 99mTc, при которой отмечается характерное накопление радиофармпрепарата в ИПДС и основной селезенке. УЗИ с цветовым допплеровским картированием и контрастным усилением может стать хорошим дополнением в дифференциально-диагностическом поиске. Метод позволяет оценить сосудистую ножку ИПДС и характер накопления контрастного препарата в РЭС. У МРТ есть преимущество за счет применения диффузионно-взвешенных изображений. Исчисляемый коэффициент диффузии (ИКД) ткани селезенки будет соответствовать основной селезенке, в то время как другие новообразования имеют более низкие значения ИКД.

Ключевые слова:
эктопия селезенки, интрапанкреатическая добавочная селезенка, дифференциальная диагностика, опухоль поджелудочной железы, МСКТ поджелудочной железы, МРТ поджелудочной железы, ectopic spleen, intrapancreatic accessory spleen, differential diagnosis, pancreatic tumor, MDCT, MRI

Литература:
1.Movitz D. Accessory spleens and experimental splenosis. Principles of growth. The Chicago Medical School quarterly. 1967; 26; 183-187.
2.Beltrame V., Merigliano S., Sperti C. Splenosis. Presenting as Pancreatic Neoplasm: Report of Two Cases. Austin J. Gastroenterol. 2014; 1 (3): 1015.
3.Белик О.В., Катеринюк И.М., Спиней Л.В., Наку В.Е. О добавочной селезенке. Клиническая анатомия и оперативная хирургия. 2010; 9 (4); 31-35.
4.Wacha M. Laparascopic resection of an accessory spleen in a patient with chronic lower abdominal pain. Surg. Endosc. 2002; 16 (8): 1242-1243. DOI: 10.1007/s00464-001-4241-7
5.Halpert B., Gyorkey F. Lesions observed in accessory spleens of 311 patients. Am. J. Clin. Pathol. 1959; 32; 165-168.
6.Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф. Гистология, эмбриология, цитология: Учебник. 6-е изд., перераб. и доп. Гл.14. М., 2012. 800 с.
7.Абдуллин Р.Ф., Кондратенко Е.Г., Кошик Е.А., Иванов Д.В. Морфологическая характеристика внутрипанкреатической добавочной селезенки у новорожденных и детей первого года жизни. Современная педиатрия. 2014; 2 (58): 95-99.
8.Li B.Q., Xu X.Q., Guo J.C. Intrapancreatic accessory spleen: a diagnostic dilemma. HPB (Oxford). 2018. pii: S1365-182X(18)30807-4. DOI: 10.1016/j.hpb.2018.04.004.
9.Georgin-Lavialle S., Gossot D., Galicier L., Oksenhendler E., Fieschi C. Accessory spleens after splenectomy in a patient with common variable immunodeficiency. Rev. Med. Interne. 2010; 31 (1): 41-45. DOI: 10.1016/j.revmed.2009.06.006.
10.Herman T.E., Siegel M.J. CT of acute splenic torsion in children with wandering spleen. Am. J. Roentgenol. 1991; 156 (1): 151-153.
11.Danaci M., Belet U., Yal?n T., Polat V., Nurol S., Selcuk M.B. Power Doppler sonographic diagnosis of torsion in a wandering spleen. J. Clin. Ultrasound. 2001; 60 (1): 246-248.
12.Kim S.H., Lee J.M., Han J.K., Lee J.Y., Kim K.W., Cho K.C., Choi B.I. Intrapancreatic Accessory Spleen: Findings on MR Imaging, CT, US and Scintigraphy, and the Pathologic Analysis. Korean J. Radiology. 2008; 9 (2): 162-174. DOI: 10.3348/kjr.2008.9.2.162.
13.Егоров А.В., Кузин Н.М. Вопросы диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Практическая онкология. 2005; 6 (4); 206-212.
14.Heitz P.U., Komminoth P., Perren A., Klimstra D.S., Dayal Y., Bordi C. Pancreatic endocrine tumors: introduction. In: De Lellis D.A., Lloyd R.V., Heitz P.U., Eng C. (eds). Pathology and genetics of tumours of endocrine organs. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France: IARC Press, 2004: 177-182.
15.Noriyoshi Fukushima. Neuroendocrine Neoplasms of the Pancreas: The Pathological Viewpoint. J. Pancreas (Online). 2017; 28; S (3): 216-220.
16.Al-Hawarya M.M., Kazaa R.K., Azara S.F., Julie A., Francisa I.R.. Mimics of pancreatic ductal adenocarcinoma. Cancer Imaging. 2013; 13 (3): 342-349. DOI: 10.1102/1470-7330.2013.9012.
17.Subramanyam B.R., Balthazar E.J., Horii S.C. Sonography of the accessory spleen. Am. J. Roentgenol. 1984; 143; 47-49.
18.Kim S.H., Lee J.M., Lee J.Y., Han J.K., Choi B.I. Contrastenhanced sonography of intrapancreatic accessory spleen in six patients. Am. J. Roentgenol. 2007; 188: 422-428.
19.Herbay A., Vogt C., Haussinger D. The ultrasound contrast agent levovist helps with the differentiation between accessory spleenand lymph nodes in the splenic hilum: a pilot study. Z. Gastroenterol. 2004; 42 (10): 1109-1115.
20.Belousova E., KarmazanovskyG., Kriger A., Kalinin D., Mannelli L., Glotov A., Karelskaya N., Paklina O., Kaldarov A. Contrast-enhanced MDCT in patients with pancreatic neuroendocrine tumours: correlation with histological findings and diagnostic performance in differentiation between tumour grades. Clin. Radiol. 2017; 72 (2): 150-158. DOI: 10.1016/j.crad.2016.10.021.
21.Osher E., Scapa E., Klausner J., Greenman Y., Tordjman K., Melhem A., Nachmany I., Sofer Y., Geva R., Blachar A., SternN., Santo E. Pancreatic incidentaloma: differentiating nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumors from intrapancreatic accessory spleen. Endocrine Practice. 2016; 22 (7): 773-779. DOI: 10.4158/EP151091.OR.
22.Coquia S.F., Kawamoto S., Zaheer A., Bleich K.B., Blackford A.L., Hruban R.H., Fishman E.K. Intrapancreatic accessory spleen: possibilities of computed tomography in differentiation from nonfunctioning pancreatic neuroendocrine tumor. J. Computer Assis. Tomogr. 2014; 38 (6): 874-878. DOI: 10.1097/RCT.0000000000000127.
23.Брамс Х.-Ю. Лучевая диагностика. Желудочно-кишечный тракт; пер. с англ.; под общ. ред. проф. Валькова М.Ю. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2014: 148-156.
24.Kim S.H., Lee J.M., Han J.K., Lee J.Y., Kang W.J., Jang J.Y., Shin K.S., Cho K.C., Choi B.I. MDCT and superparamagnetic iron oxide (SPIO)-enhanced MR findings of intrapancreatic accessory spleen in seven patients. Eur. Radiol. 2006; 16 (9): 1887-1897. DOI: 10.1007/s00330-006-0193-6.
25.Kang B.K., Kim J.H., Byun J.H., Lee S.S., Kim H.J., Kim S.Y., Lee M.G. Diffusion-weighted MRI: usefulness for differentiating intrapancreatic accessory spleen and small hypervascular neuroendocrine tumor of the pancreas. Eur. Radiol. 2018; 28 (4): 1560-1567. DOI: 10.1007/s00330-017-5122-3.
26.Pandey A., Pandey P., Ghasabeh M.A., Varzaneh F.N., Khoshpouri P., Shao N., Pour M.Z., Fouladi D.F., Hruban R.H., O''Broin-Lennon A.M., Kamel I.R. Accuracy of apparent diffusion coefficient in differentiating pancreatic neuroendocrine tumour from intrapancreatic accessory spleen. Eur. Radiol. 2018; 28 (4): 1560-1567. DOI: 10.1007/s00330-017-5122-3.
27.Jang K.M., Kim S.H., Lee S.J., Park M.J., Lee M.H., Choi D. Differentiation of an intrapancreatic accessory spleen from a small (3 cm) solidpancreatictumor: value of diffusion-weighted MR imaging. Radiology. 2013; 266 (1): 159-167. DOI: 10.1148/radiol.12112765.
28.Spencer L.A., Spizarny D.L., Williams T.R. Imaging features of intrapancreatic accessory spleen. Br. J. Radiol. 2010; 83 (992): 668-673. DOI: 10.1259/bjr/20308976.

Pitfalls in pancreatic lesion diagnostics: an accessory intrapancreatic spleen

Introduction. Accessory spleen (splenunculus) is one of the most common benign congenital anomalies in humans. The location of splenunculus may vary from perisplenic, greater omental or mesenterial to intraparenchymal (pancreas, stomach, duodenum, etc.). In the latter case, the additional spleen is called ectopic (from the greekektoposdisplaced). Most frequently detection of such splenic lobules occurs accidentally via abdominal ultrasound. Objective: two cases of verified intrapancreatic accessory spleen (IPAS) and main criteria for differential diagnosis with other hypervascular pancreatic lesions. Materials and methods. We present two case reports: a 43-year-old woman with a history of kidney cancer and a healthy 61-year-old man. In both cases, pancreatic neuroendocrine neoplasia (NEN) was initially suspected. Preoperative diagnostics included abdominal ultrasound examination and multiphase dynamic computed tomography (CT) with intravenous bolus nonionic iodine-based contrast agent (native, arterial - 10 sec, venous - 60 sec and delayed - 300 sec after threshold density of 150 HU in the aorta was exceeded). In one case magnetic resonance imaging (MRI) including axial, sagittal and coronal T1- and T2-weighted images, diffusion-weighted images and dynamiccontrast-enhanced series with gadolinium chelate was performed. Both patients underwent robotic assisted distal pancreas resection. Morphological examination revealed IPAS. Results. In contrast-enhanced computed tomography IPAS has densitometric parameters similar to the spleen. Generally, magnetic resonance imaging does not differentiate IPAS, NEN and hypervascular metastases, since all three are generally T2-hyperintense and T1-hypointense. Contrast enhancement pattern with gadolinium chelateswas similar to CT-contrast enhancement pattern. Conclusion. Intrapancreatic accessory spleen does not require surgical treatment. Therefore, differential diagnosis between IPAS and neuroendocrine neoplasia, solid pseudo-papillary tumor and hypervascular pancreatic metastases is crucial. MRI has an advantage with non-invasive diffusion-weighted images (DWI). The apparent diffusion coefficient (ADC) of IPAS will be quantitatively similar to the main spleen while other lesion will demonstrate lower ADC values. Scintigraphy with red blood cells bound with 99mTc utilizes the reticuloendothelial system (RES) in the spleen demonstrating characteristic uptake in the IPASand the main spleen. Ultrasound with color Doppler and contrast enhancement may be a good addition to our armamentarium. One can evaluate the vascular pedicle of the IPAS, as well as contrast agent retention in RES via sonography. We believe the multimodal approach including MRI with DWI/ADC to be the most effective.

Keywords:
эктопия селезенки, интрапанкреатическая добавочная селезенка, дифференциальная диагностика, опухоль поджелудочной железы, МСКТ поджелудочной железы, МРТ поджелудочной железы, ectopic spleen, intrapancreatic accessory spleen, differential diagnosis, pancreatic tumor, MDCT, MRI