Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Механическая желтуха:: состояние ”мнимой стабильности”,, последствия ”второго удара”,, принципы лечения

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Изучены изменения в печени и других органах, возникающие при механической желтухе, причины высокой летальности после операций, выполненных на фоне механической желтухи, определены принципы лечения. Повторно анализированы опубликованные ранее клинические и экспериментальные работы по механической желтухе и смежным вопросам. Проведен анализ 216 больных механической желтухой опухолевой этиологии за период с 2004 по 2010 г. Отмечено, что на 12–15-й день желтухи в ткани печени на 50–60% ухудшается энергетический статус, что интегрально отражает выраженные гемодинамические, метаболические, морфологические и функциональные нарушения. Выраженные изменения печени и других органов при механической желтухе, состояние “мнимой стабильности” требуют уменьшения влияния операции, как “второго удара”, выполнения эндоскопической литэкстракции вместо традиционной операции и медленной, плавной деком$ прессии желчных протоков при опухолевой механической желтухе до допустимого уровня билирубинемии.

Ключевые слова:
механическая желтуха, декомпрессия желчных протоков, печеночная недостаточность, холангит, эндотоксемия.

Литература:
1. Blamey S.L., Fearon K.C., Gilmour W.H. et al. Prediction of risk
in biliary surgery // Brit. J. Surg. 1983. V. 70. P. 535–538.
2. Tabata M., Kawarada Y., Yokoi H. et al. Surgical treatment for
hilar cholangiocarcinoma // J. Hepatobil. Pancr. Surg. 2000.
V. 7. P. 148–154.
3. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М. и др. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи //
Вест. Нац. мед.$хир. центра им. Н.И. Пирогова. 2009. Т 4.
№1. С. 10–13.
4. Papakostas C., Bezirtzoglou E., Pitiakoudis M. et al. Endotoxinemia in the portal and the systemic circulation in obstructive jaundice // Clin. Exp. Med. 2003. V. 3. P. 124–128.
5. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной желе$
зы. М.: МЕДПРАКТИКА$М, 2003.
6. Nakeeb A., Pitt H.A. The role of preoperative biliary decompresion in obstructive jaundice // Hepatogastroenterology. 1995.
V. 42. N4. P. 300–307.
7. Sewnath M.E., Karsten T.M., Prins M.H. et al. A meta$analysis
on the efficacy preoperative biliary drainage for tumors causing
obstructive jaundice // Ann. Surg. 2002. V. 236. P. 17–27.
8. Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А., Иванов П.А. и др. Клинические формы острой печеночной недостаточности и методы
их лечения // Хирургия. 1970. Т. 2. С. 40–47.
9. Гальперин Э.И. Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1978.
10. Гальперин Э.И., Цухишвили Н.А., Ковальская К.С. и др. Артериализация печени и декомпрессия грудного лимфатичес$
кого протока при острой печеночной недостаточности //
В кн. “Печеночная недостаточность и вопросы трансплантации печени”. М., 1972. С. 26–37.
11. Wu P.C., Ma L., Gibson J.B., et al. Serum alpha$fetoprotein in
rats after ligation of the common bile duct: relation to ductular
cell (oval cell) proliferation // J. Pathol. 1981. V. 133. N 1.
P. 61–74.
12. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: клинические формы, определение тяжести течения, дифференцированное лечение:
Дис. ... докт. мед. наук. М., 1994.
13. Платонова Л.В., Шоно Н.И., Ахаладзе Г.Г., Гальперин Э.И.
Энергетический статус печени при механической желтухе
(экспериментальное исследование) // Анн. хир. гепатол.
2002. №2. С. 45–50.
14. Гальперин Э.И., Платонова Л.В., Шоно Н.И. и др. Зависимость продукции гепатотрофного фактора роста и тумор$некротического фактора-альфа от энергетического состояния
печени после ее массивной резекции (экспериментальное
исследование) // Анн. хир. гепат. 1998. Т. 3. №2. С. 39–45.
15. Ingoldby Ch.J., Gilbert A.D. et al. Endotoxemia in human
obstructive jaundice: Effect of polymyxin B. Am. J. Surg. 1984;
147: 716–771.
16. Гальперин Э.И., Соколина Н.М. О диагностике и лечении пееночной недостаточности. // Хирургия. 1965. T. 9.
C. 78–84.
17. Green Y., Better Orl. S. Systemic hypotension and renal failure in
obstructive jaundice – mechanistic and therapeutic aspects //
J. Am. Soc. Neprol. 1995. V. 5. P. 1853–1871.
18. Cavanough D., Rao R.S., Sutton D.M.S. et al. Pathophisiology of
endotoxin shock in the primate // Am. J. Obstet. Gyneral. 1970.
V. 108. P. 705–722.
19. Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А. Гнойная интоксикация
и недостаточность печени при механической желтухе //
Хирургия. 1978. № 9. P. 81–88.
20. Nakayama T., Hanyu F., Kobayashi S., Uchida Y. Percutaneous
transhepatic drainage of the biliary tract // Gastroenterol. 1978.
V. 74. P. 554–559.
21. Dixon J.M., Armstrong C.P., Duffy S.W. Davies. Factors affecting
morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice: a
review of 373 patients // Gut. 1983. V. 24. P. 845–852.
22. Kawarada Y., Higashiguchi ‘I’., Yokoi H. et al. Preoperatixe biiary drainage in obstructive jaundice // Hepatogastroenterol.
1995. V. 42. P. 300–307.
23. Takahashi T., Togo Sh., Tanaka K. et al. Safe and Permissible
Limits of Hepatectomy in Obstructive Jaundice Patients // Wld
J. Surg. 2004. V. 28. P. 475–481.
24. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Момунова О.Н. Оптмальный уровень общего билирубина перед выполнением окончательного этапа лечения при механической желтухе опухолевой этиологии // Анн. хир. гепатол. 2011. Т. 16. №1.
С. 45–51.
25. Shimizu T., Yoshida K. The rule of the serum bilirubin changes
after biliary decompression in patients with severe jaundice
//Hepatologica Jap. 1978. V. 19. P. 479–485.
26. Shimizu T., Sato O., Tsukada K. Reestimation of the bilirubin
decrease rate “b” (b value) in patients with obstructive jaundice // J. Hep. Bil. Pancr. Surg. 1996. V. 3. P. 12–16.

Obstructive Jaundice – a ”False Stable” Condition,, Consequences of a ”Second Hit”, Management Principles

Surgery of obstructive jaundice (OJ) is associated with high morbidity and mortality rate. The aim of the issue is to study the liver and other organs disturbances occurring in OJ patients, define high perioperative mortality causes and assign principles of management. 1. A secondary analyses of previously published clinical and experimental data, concerning OJ and contiguous issues was provided. 2. During 2004–2010 216 malignant OJ patients admitted in clinical hospital №7 are analyzed. On days 12–15 of OJ an energetic state of the liver tissue is decreased on 50–60%, integrally reflect$ ing it’s significant hemodynamic, metabolic, morphologic and functional disturbances. Acholia and cholemia lead to the portal and systemic bacteriaemia and endotoxaemia, development of infection, the renal failure, gastro$duodenal bleeding (a“false stable” condition) causing high perioperative morbidity and mortality rate (a “second hit”). The liver failure developed in 13 (16.4%) of 79 dead. 66 (83.6%) patients died of septic complications and uremia. Endoscopic lythoextaction appeared successful in 329 (90.8%) patients followed with lower (0.55%) mortality compering to traditional surgery. In malignant OJ patients serum bilirubin level >200mmol/l slow gradual biliary decompression until 120 mmol/l in cases of palliation and 60 mmol/l in cases of PD or the liver resection for the Klatskin tumor (acceptable level of the serum bilirubin) brought to significantly lower mortality and morbidity rate. A “false stable” condition with advanced disturbances of the liver and other organs in OJ patients make suitable to minimize the perioperative trauma influence, as a “second hit” providing endoscopic lythoextraction instead of traditional surgery and provide slow gradual biliary decompression until acceptable level of the serum bilirubin.

Keywords:
obstructive jaunduce, biliary decompression, liver failure, cholangitis, endotoxemia