Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Дифференцированное хирургическое лечение больных циррозом печени с портальной гипертензией. Часть II. Хирургическая агрессия и патогенез послеоперационных осложнений

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Изучить основные факторы риска и влияние хирургической агрессии на развитие осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией. Материал и методы. Анализировали особенности раннего послеоперационного периода у 300 пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Выделены группы больных, в которых изучали влияние различных технических аспектов операций на результаты вмешательств. Также исследовали влияние изменений основных параметров нутритивно-метаболического статуса, центральной и портопеченочной гемодинамики, а также кислородного режима тканей на развитие послеоперационных осложнений. Результаты. Важную роль в развитии послеоперационных осложнений следует отвести технике оперирования, выбору оптимальной конструкции сосудистого анастомоза и композиции операций на желудке. Переносимость хирургического вмешательства обусловлена исходным уровнем компенсации заболевания. Хирургическая агрессия способствует уменьшению дефицита резервного потенциала и емкости компенсации в среднем на 10-15%. Под влиянием хирургической агрессии в зависимости от вида хирургического вмешательства и исходной тяжести хронической печеночной недостаточности могут развиваться нарушения нутритивно-метаболического статуса, центральной гемодинамики, портопеченочного кровообращения и некоторых параметров кислородного режима тканей. Выявлено сопряжение и взаимное влияние выявленных нарушений основных направлений трофического гомеокинеза, несущего большую ответственность в развитии послеоперационных осложнений. Дезорганизация трофического гомеокинеза - важнейший инструмент, реализующий патологическое течение послеоперационного периода. Представлена гипотеза и универсальная схема общих путей патогенеза осложнений в раннем послеоперационном периоде. Заключение. Помимо техники операций послеоперационные осложнения у больных циррозом печени и портальной гипертензией являются результатом несоответствия, с одной стороны, между исходной тяжестью течения заболевания, степенью компенсации печеночной недостаточности и уровнем резервного потенциала организма, а с другой - требованиями, предъявляемыми организму хирургическим вмешательством.

Ключевые слова:
цирроз печени, портальная гипертензия, осложнения, печеночная недостаточность, трофический гомеокинез, liver cirrhosis, portal hypertension, complications, liver failure, trophic homeokinesis

Литература:
1.Кузин Г.А. Коррекция гомеостаза при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных портальной гипертензией: дис.. канд. мед. наук. М., 1987. 182 с.
2.Манукьян Г.В. Энтеральное лечебное питание у больных циррозом печени с портальной гипертензией: дис. канд. мед. наук. М., 1992. 207 с.
3.Умрузаков И.У. Некоторые аспекты патогенеза рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде у больных портальной гипертензией: автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 1992. 25 с.
4.Barber J.R., Teasley K.M. Nutritional support of patients with severe hepatic failure. Clin. Pharm. 1984; 3 (3): 245-253. PMID: 6428797.
5.Muller M.J., Bottcher J., Selberg O., Weselmann S., Boker K.H., Schwarze M., von zur Muhlen A., Manns M.P. Hypermetabolism in clinically stable patients with liver cirrhosis. Am. J. Clin. Nutr. 1999; 69 (6): 1194-1201. PMID: 10357739.
6.Nachbauer C., Fischer J.E. Nutritional support in hepatic failure. In: Surgical nutrition. Boston, 1983. P. 551-565.
7.Ерамишанцев А.К., Манукьян Г.В. Сегодня и завтра хирургии портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии. 1998; 2: 111-115.
8.Манукьян Г.В. Патогенез, профилактика и лечение осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени: дис.. докт. мед. наук. М., 2003. 236 с.
9.Амбарцумян Л.Р. Особенности послеоперационной реабилитации больных циррозом печени и портальной гипертензией: дис.. канд. мед. наук. М., 2009. 142 с.
10.Манукьян В.Г. Выбор метода операции азигопортального разобщения у больных циррозом печени и портальной гипертензией: дис.. канд. мед. наук. М., 2011. 130 с.
11.Кошевой А.П. Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: дис.. докт. мед. наук. М., 2009. 412 с.
12.Шерцингер А.Г., Манукьян Г.В., Жигалова С.Б., Манукьян В.Г. Патогенез формирования варикозной трансформации вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 6: 73-77.
13.Шерцингер А.Г., Манукьян Г.В., Жигалова С.Б., Манукьян В.Г., Черкасов В.А. Модификация операции М.Д. Пациоры у больных с портальной гипертензией. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2012; 10: 9-13.
14.Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия. Клиническая хирургия: национальное руководство под редакцией Савельева В.С. и Кириенко А.И. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. С. 626-665.
15.Vianna A., Hayes P.C., Moscoso G., Driver M., Portmann B., Westaby D., Williams R. Normal venous circulation of the gastroesophageal junction. A route to understanding varices. Gastroenterology. 1987; 93 (4): 876-889. PMID: 3623028.
16.Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P., Murthi N.S., Makwana U.K. Prevalence, classification and natural history of gastric varices. A long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992; 16 (6): 1343-1349. PMID: 1446890.
17.Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: дис.. докт. мед. наук. М., 1994. 213 с.
18.Wolff M., Hirner A. Surgical treatment of portal hypertension. Zentralbl. Chir. 2005; 130 (3): 238-245. PMID: 15965877.
19.Luqman Z., Khan M.R., Alam M., Atiq M., Sophie Z. An analysis of surgical shunts for the management of portal hypertension at Aga Khan University Hospital. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2004; 16 (4): 70-74. PMID: 15762069.
20.Бохян Т.С. Парциальные портокавальные анастомозы у больных циррозом печени и портальной гипертензией: дис. докт. мед. наук. М., 2000. 202 с.
21.Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A., Alvarez N., Levi J.U., Hutson D.G. 507 Warren Zeppa distal splenorenal shunts: a 34 year experience. Ann. Surg. 2006; 243 (6): 884-892. PMID: 16772792.
22.Keohane P.P., Attrill H., Grimble G., Spiller R., Frost P., SilK D.B. Enteral nutrition in malnourished patients with hepatic cirrhosis and acute encephalopathy. JPEN. 1983; 7 (4): 346-350. PMID: 6413710.
23.Манукьян Г.В., Ерамишанцев А.К. Аминокислотный обмен у больных циррозом печени и резистентным асцитом. Российский гастроэнтерологический журнал. 1997; 4: 91-92.
24.Cascino A., Candiano C., Calcaterra V., Rossi-Fanelli F., Capocaccia L. Plasma amino acids imbalance in patients with liver disease. Am. J. Dig. Dis. 1978; 23 (7): 591-598. PMID: 685924.
25.Cerra F.B. Hypermetabolism, organ failure and metabolic support. Surgery. 1987; 101 (1): 1-15. PMID: 3541266.
26.Crim M.C., Munro H.N. Protein-energy malnutrition and endocrine function. In: L.J. DeGroot et al. (Eds.), Endocrinology. New York: Grune and Stratton. 1979; 3: 1987.
27.Гогичаишвили С.Ш. Влияние хирургических методов лечения на центральную и портопеченочную гемодинамику у больных портальной гипертензией: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. 28 с.
28.Демьянов А.И. Операционная кровопотеря и сравнительная оценка методов ее возмещения в хирургии портальной гипертензии: автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 1987. 22 с.
29.Манукян Г.В., Ерамишанцев А.К., Мусин Р.А. Трофический гомеокинез и хроническая гепатоцеллюлярная недостаточность. Материалы VI международного конгресса “Парентеральное и энтеральное питание”. Москва, 23-25 октября 2002. С. 60-61.
30.Смородский А.В. Хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии у больных циррозом с тяжелой печеночной недостаточностью: дис. докт. мед. наук. Санкт- Петербург, 2010. 172 с.
31.Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1978. 327 с.

Differentiated Surgical Treatment of Patients with Liver Cirrhosis and Portal Hypertension. Part II. Surgical Aggression and Pathogenesis of Postoperative Complications

Aim. To investigate the major risk factors and influence of surgical aggression on development of postoperative complications in surgical treatment of patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Material and Methods. Features of early postoperative period in 300 patients with liver cirrhosis and portal hypertension were analyzed. The groups of patients were defined where the influence of various technical aspects of operations on surgical results was studied. Also impact of changes of the main parameters of nutritionally-metabolic status, central and porto-hepatic hemodynamics, tissues’ “oxygen regime” on the development of postoperative complications was assessed. Results. An important role in the development of postoperative complications should be assigned to surgical technique, optimal design of the vascular anastomosis and composition of operations on the stomach. Surgery tolerance caused by baseline disease compensation. Surgical aggression reduces the reserve capacity deficit and compensation capacity on average by 10-15%. Under the influence of surgical aggression depending on the type of surgery and the initial severity of chronic liver failure the disorders in nutritionally-metabolic status, central hemodynamics, portohepatic circulation and some parameters of tissues’ “oxygen regime” may occur. Conjugation and mutual influence of “trophic homeokinesis” violations carrying great responsibility in the development of postoperative complications were revealed. “Trophic homeokinesis” disorganization is the most important tool that provides pathological course of the postoperative period. The hypothesis and the universal scheme of pathogenesis’s common pathways of early postoperative complications are presented. Conclusion. Besides surgical techniques postoperative complications in patients with liver cirrhosis and portal hypertension are the result of non-compliance between initial severity of the disease, compensation of liver failure and level of organism’s reserve capacity on the one hand and requirements presented to organism by surgery on the other hand.

Keywords:
цирроз печени, портальная гипертензия, осложнения, печеночная недостаточность, трофический гомеокинез, liver cirrhosis, portal hypertension, complications, liver failure, trophic homeokinesis