Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Сравнительный анализ хирургического лечения больных острым холециститом: до и после введения национальных клинических рекомендаций

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Определение путей уменьшения числа послеоперационных осложнений и летальности при остром холецистите. Материал и методы. Проведен ретроспективный (2013-2014) и проспективный нерандомизированный (2015- 2016) анализ результатов лечения 804 больных острым холециститом. Анализ проводили в двух периодах - до и после внедрения национальных клинических рекомендаций “Острый холецистит” (2015). В первом периоде (2013-2014) лечебная тактика определялась протоколами диагностики и лечения, разработанными в клинике для Приволжского федерального округа. За первый период было оперировано 220 больных (1-я группа), за второй период - 290 (2-я группа). Результаты. Произошло уменьшение числа конверсий лапароскопической холецистэктомии и вмешательств из минидоступа с 4,09% в первом периоде до 2,41% - во втором (p 0,05; OR 1,724; 95% ДИ 0,632-4,705). В двух сравниваемых группах частота повреждений внепеченочных желчных протоков, послеоперационных тромботических, тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА), сердечно-сосудистых осложнений (в том числе инфаркта миокарда) не отличалась (p > 0,05; при сердечно-сосудистых осложнениях OR 0,758; 95% ДИ 0,047-12,183). Отмечено сокращение сроков госпитализации с 11,5 ± 0,8 дня в 1-й группе до 9 ± 0,5 дня (p 0,05) - во 2-й. Отмечено некоторое увеличение послеоперационной летальности с 0,45% в первом периоде до 1,37% - во втором (p 0,05; OR 3,063; 95% ДИ 0,340-27,599). Заключение. Основной причиной сокращения числа конверсий является более частое выполнение оперативных вмешательств у больных с более легкими формами воспаления желчного пузыря. Это объясняется ранним выполнением оперативных вмешательств, поскольку в течение первых 24-48 ч воспалительный процесс редко охватывает окружающие желчный пузырь органы и ткани, инфильтративно-спаечные изменения также не бывают выраженными. При продолжительном консервативном лечении (3-5 сут) указанные явления создают значительные технические сложности во время оперативных вмешательств; также они являются причиной увеличения частоты конверсий.

Ключевые слова:
желчный пузырь, печень, желчные протоки, острый холецистит, факторы риска, клинические рекомендации, конверсия, осложнения, gallbladder, liver, bile ducts, acute cholecystitis, risk factors, clinical recommendations, conversion, complications

Литература:
1.Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению. Под ред. чл.-корр. РАН, проф. В.М. Тимербулатова. Уфа: Гилем, 2008. 73 с.
2.Чан Ючун. Прогностический анализ результатов отсроченной лапароскопической холецистэктомии при воспалительных изменениях желчного пузыря. Анналы хирургической гепатологии. 2016; 21 (1): 59-77. DOI: 10.16931/1995-5464.2016159-77.
3.Chang Y.C. A proposed inflammation grading system for laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology. 2005; 52 (61): 33-36.
4.Germanos S., Gourgiotis S., Kocher H.M. Clinical update: early surgery for acute cholecystitis. Lancet. 2007; 369 (5): 1774-1776.
5.Gurusamy K., Samraj K., Gluud C., Wilson E., Davidson B.R. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br. J. Surg. 2010; 97 (2): 141-150. DOI: 10.1002/bjs.6870.
6.Papi С., Catarci M., D''Ambrosio L., Gili L., Koch M., Grassi G.B., Capurso L. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99 (1): 147-155.
7.Cheruvu C.V., Eyre-Brook I.A. Consequences of prolonged wait before gallbladder surgery. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2002; 84 (1): 20-22.
8.Siddiqui T., MacDonald A., Chong P.S., Jenkins J.T. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am. J. Surg. 2008; 195 (1): 40-47.
9.Macafee D.A., Humes D.J., Bouliotis G., Beckingham I.J., Whynes D.K., Lobo D.N. Prospective randomized trial using cost-utility analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder disease. Br. J. Surg. 2009; 96 (9): 1031-1040. DOI: 10.1002/bjs.6685.
10.Johansson M., Thune A., Blomqvist A., Nelvin L., Lundell L. Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era: results of a prospective, randomized clinical trial. J. Gastrointest. Surg. 2003; 7 (5): 642-645. DOI: 10.1016/S1091-255X(03)00065-9.
11.Stevens K.A., Chi A., Lucas L.C., Porter J.M., Williams M.D. Immediate laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: no need to wait. Am. J. Surg. 2006; 192 (6): 756-761. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2006.08.040.
12.Lau H., Lo C.Y., Patil N.G., Yuen W.K. Early versus delayedinterval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Surg. Endosc. 2006; 20 (1): 82-87. DOI: 10.1007/s00464-005-0100-2.

Comparative analysis of surgery for acute cholecystitis: before and after national recommendations acceptance

Aim. To determine the ways to reduce postoperative morbidity and mortality in acute cholecystitis. Material and metods. Retrospective (2013-2014 years) and prospective non-randomized (2015-2016) analysis of outcomes in 804 patients with acute cholecystitis was performed. Analysis was carried out within two periods - before and after acceptance of national clinical recommendations “Acute cholecystitis” (2015). Protocols of diagnosis and treatment developed by our clinic were applied in the first period (2013-2014). 220 patients (group I) underwent surgery in the first period, 290 (group II) - in the second period. Results. There was significantly reduced incidence of conversions for laparoscopic and minimally invasive cholecystectomy from 4.09% to 2.41% (p 0.05) (OR - 1.724; 95% CI 0.632-4.705). Incidence of extrahepatic bile ducts lesion, postoperative thrombotic, thromboembolic complications, cardiovascular complications (including myocardial infarction) were similar in both groups (p > 0.05) (for cardiovascular complications OR - 0.758, 95% CI 0.047-12.183). There was reduced length of hospital-stay from 11.5 ± 0.8 to 9 ± 0.5 days (p 0.05). Slight augmentation of postoperative mortality in the second period (from 0.45% to 1.37%) was observed (p 0.05) (OR - 3.063, 95% CI 0.340-27.599). Conclusion. Reduced number of conversions was predominantly caused by cholecystectomy in patients with milder gallbladder inflammation. It is explained by earlier surgery (within 24-48 h) when severe infiltration of surrounding tissues is absent. Preoperative prolonged medication (3-5 days) aggravates these processes, creates significant intraoperative technical difficulties and increases incidence of conversions.

Keywords:
желчный пузырь, печень, желчные протоки, острый холецистит, факторы риска, клинические рекомендации, конверсия, осложнения, gallbladder, liver, bile ducts, acute cholecystitis, risk factors, clinical recommendations, conversion, complications