Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Рентгенхирургические вмешательства при доброкачественных билиарных стриктурах после холецистэктомии

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Определить возможность применения антеградных рентгенхирургических методов при доброкачественных билиарных стриктурах желчных протоков, сопряженных с предшествовавшим хирургическим вмешательством на них. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 36 пациентов с доброкачественными билиарными стриктурами. В 25 наблюдениях диагностирована изолированная стриктура билиодигестивного анастомоза, в 3 - парциальное клипирование общего печеночного протока проксимальнее анастомоза, у 3 пациентов - парциальное клипирование желчного протока, у 5 - изолированные стриктуры желчных протоков, в том числе у 4 из них - в зоне ранее установленного Т-образного дренажа. Первым этапом выполняли чрескожную чреспеченочную холангиостомию. При антеградной холангиографии билиарная стриктура “+1, +2” по классификации H. Bismuth в модификации Э.И. Гальперина диагностирована у 16 (55,2%) больных, проксимальные билиарные стриктуры (“0”-“-2”) выявлены у 13 пациентов. Не классифицировали 3 пациентов с парциальным клипированием общего желчного протока и 4 больных с доброкачественной билиарной стриктурой в зоне стоявшего ранее Т-образного дренажа. Последовательно выполняли реканализацию стриктуры системой “катетер-проводник” и антеградную дилатацию стриктуры. Завершали лечение каркасным наружновнутренним дренированием на 6-12 мес с этапной баллонной дилатацией каждые 3 мес (n = 35). Критерием окончания лечения считали отсутствие талии баллона в зоне стриктуры при очередной дилатации, но не ранее 6 мес после первой баллонной пластики. При рецидиве стриктуры прибегали к хирургическому лечению. Результаты. Технический успех достигнут у 35 пациентов. В 3 наблюдениях первично устраненных билиарных стриктур в зоне ранее установленного Т-образного дренажа развился рецидив стриктуры в сроки до 1 года. Выполнена резекция стриктуры общего желчного (печеночного) протока и гепатикоеюностомия по Ру. Срок безрецидивного наблюдения всех 36 пациентов составил 1-10 лет, медиана - 56 мес. Летальных исходов и осложнений рентгенхирургических вмешательств не было. Заключение. Антеградная реканализация и баллонная пластика стриктуры с последующим длительным наружновнутренним билиодигестивным каркасным дренированием эффективна как при стриктуре билиодигестивного анастомоза, так и при парциальном клипировании желчного протока. При рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков после дренирования Т-образной трубкой следует отдавать предпочтение традиционному хирургическому реконструктивному вмешательству.

Ключевые слова:
печень, желчныйпузырь, холецистэктомия, желчныепротоки, билиарнаястриктура, механическая желтуха, холангиостомия, баллонная дилатация, каркасное дренирование, liver, gallbladder, cholecystectomy, bile ducts, biliary stricture, obstructive jaundice, cholangiostomy, balloon dilatation, frame drainage

Литература:
1.Altman A., Zangan S.M. Benign biliary strictures. Semin. Intervent. Radiol. 2016; 33 (4): 297-306. https://doi.org/10.1055/s-0036-1592325. PMID: 27904249.
2.Judah J.R., Draganov P.V. Endoscopic therapy of benign biliary strictures. World J. Gastroenterol. 2007; 13 (26): 3531-3539. PMID: 17659703.
3.Martin D., Uldry E., Demartines N., Halkic N. Bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: 11-year experience in a tertiary center. Biosci. Trends. 2016; 10 (3): 197-201. https://doi.org/10.5582/bst.2016.01065. PMID: 27319974.
4.Abbasoglu O., Tekant Y., Alper A., Ayd?n U., Bal?k A., Bostanc? B., Coker A., Doganay M., Gundogdu H., Hamaloglu E., Kapan M., Karademir S., Karayalc?n K., K?l?cturgay S., Sare M., Tumer A.R., Yagc? G. Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy: Expert consensus statement. Ulus Cerrahi Derg. 2016; 32 (4): 300-305. Published online 2016 Dec 1. https://doi.org/10.5152/UCD.2016.3683. PMID: 28149133.
5.Renz B.W., Bosch F., Angele M.K. Bile duct injury after cholecystectomy: surgical therapy. Visc. Med. 2017; 33 (3): 184-190. https://doi.org/10.1159/000471818. PMID: 28785565.
6.Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. “Свежие” повреждения желчных протоков. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010; 10: 4-10.
7.Lau W.Y., Lai E.C., Lau S.H. Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: a review. ANZ J. Surg. 2010; 80 (1-2): 75-81. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2009.05205.x. PMID: 20575884.
8.Lindquester W.S., Prologo J.D., Krupinski E.A., Peters G.L. Structured protocol for benign biliary anastomotic strictures: impact on long-term clinical effectiveness. AJR Am. J. Roentgenol. 2018; 210 (2): 447-453. https://doi.org/10.2214/AJR.17.18236. PMID: 29231757.
9.DePietro D.M., Shlansky-Goldberg R.D., Soulen M.C., Stavropoulos S.W., Mondschein J.I., Dagli M.S., Itkin M., Clark T.W., Trerotola S.O. Long-term outcomes of a benign biliary stricture protocol. J. Vasc. Interv. Radiol. 2015; 26 (7): 1032-1039. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2015.03.002. PMID: 25890686.
10.Охотников О.И., Яковлева М.В., Григорьев С.Н. Интервенционная радиология в лечении стриктур билиодигестивных анастомозов (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 6: 37-42.
11.Кулезнева Ю.В., Мелехина О.В., Курмансеитова Л.И., Ефанов М.Г., Цвиркун В.В., Алиханов Р.Б., Патрушев И.В. Рентгенохирургические методы лечения рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов: вопросы для дискуссии. Анналы хирургической гепатологии. 2017; 22 (3): 45-54. https://doi.org/10.16931.1995-5464.2017345-54.
12.Azeemuddin M., Turab N. Al Qamari, Chaudhry M.B.H., Hamid S., Hasan M., Sayani R. Percutaneous management of biliary enteric anastomotic strictures: an institutional review. Cureus. 2018; 10 (2): e2228. https://doi.org/10.7759/cureus.2228. PMID: 29713573.
13.Cai X., Lin H., Yu H., Liang X., Zhu L., Wang Z., Peng S. Novel sutureless cholangiojejunostomy: initial experience with 11 cases. Am. J. Surg. 2008; 195 (2): 273-276. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2007.02.021. PMID: 18083133.

X-ray surgery for benign biliary strictures after cholecystectomy

Aim. To determine the role of antegrade X-ray surgical interventions in the treatment of benign postoperative biliary strictures. Material and methods. A retrospective analysis of treatment of 36 patients with benign biliary strictures was performed. Isolated stricture of biliodigestive anastomosis was diagnosed in 25 cases, partial clipping of common hepatic duct proximal to biliodigestive anastomosis - in 3 cases, partial clipping of bile duct - in 3 patients, isolated biliary strictures - in 5 patients including 4 of them with stricture within previously deployed T-shaped drainage. At the first stage, percutaneous transhepatic cholangiostomy was performed. According to antegrade cholangiography data, structure type “+1, +2” by H. Bismuth classification in modification of E. I. Galperin was diagnosed in 16 (55.2%) patients, proximal biliary strictures (“0”-“-2”) in 13 patients. Three patients with partial clipping of common bile duct and 4 patients with benign biliary stricture in the area of previously deployed T-shaped drainage were not classified. Recanalization of strictures by “catheter-guide” system was followed by antegrade dilatation of the stricture. Final stage was frame external-internal drainage for 6-12 months with stepwise redo balloon dilatation every 3 months (35 patients). The criterion for the end of minimally invasive treatment was the absence of balloon waist in the stricture zone observed during the next procedure but not earlier than in 6 months from primary balloon dilatation. Surgical correction was indicated for recurrent stricture. Results. Direct technical success was achieved in 35 patients. There was 1 case of recurrent strictures within 1 year among 3 cases of primary repair of biliary strictures in the area of previously installed T-shaped drainage. Resection of common bile duct stricture was followed by Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Recurrence-free period among 36 patients ranged from 1 to 10 years, median - 56 months. There were no mortality and complications after X-ray surgery. Conclusion. Antegrade recanalization and balloon dilatation of the stricture followed by long-term external-internal biliodigestive frame drainage are effective for both stricture of biliodigestive anastomosis and partial clipping of bile duct. Conventional surgical procedures should be preferred for cicatricial strictures of extrahepatic bile ducts after previous T-shaped drainage deployment.

Keywords:
печень, желчныйпузырь, холецистэктомия, желчныепротоки, билиарнаястриктура, механическая желтуха, холангиостомия, баллонная дилатация, каркасное дренирование, liver, gallbladder, cholecystectomy, bile ducts, biliary stricture, obstructive jaundice, cholangiostomy, balloon dilatation, frame drainage