Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Роль предоперационной рентгенологической оценки бронхоплеврального свища при выполнении трансстернальной окклюзии культи главного бронха

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель исследования: ретроспективно оценить результаты предоперационного обследования больных с хронической эмпиемой плевры и бронхоплевральным свищом (БПС) после пневмонэктомии и их влияние на выбор трансстернальной окклюзии в качестве основного метода лечения несостоятельности культи главного бронха. Материал и методы. В ФГБУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского” в период с апреля 2005 г. до декабря 2016 г. находилось на лечении 25 пациентов с хронической эмпиемой плеврой (>12 нед от начала заболевания) и БПС после пневмонэктомии. Основными методами предоперационной диагностики служили фибробронхоскопия и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Ретроспективно проанализированы результаты лечения БПС после пневмонэктомии путем трансстернальной окклюзии как метода лечения несостоятельности культи главного бронха. Результаты. В зависимости от длины бронхиальной культи и диаметра БПС, оцененных при МСКТ, пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 9 (36%) пациентов с длиной культи главного бронха более 20 мм. Всем пациентам с длиной культи ?20 мм и диаметром свищевого отверстия более 3 мм выполняли трансстернальную окклюзию культи главного бронха. 2-ю группу составили 16 (64%) пациентов с длиной культи менее 20 мм, которым выполнена пластика культи при помощи перемещенного мышечного лоскута на сосудистой ножке (87,5%) или пряди большого сальника (12,5%). Послеоперационная летальность составила 2 (8%) из 25 (95% ДИ: 2,2-24,9) пациентов вследствие острого респираторного дистресс-синдрома и септических осложнений. Рецидив БПС отмечен у 2 (12,5%) из 16 пациентов (95% ДИ: 3,5-36) в группе контроля. При наблюдении пациентов в период от 18 до 110 мес рецидивов после трансстернальной окклюзии главного бронха отмечено не было. Заключение. Рентгенологические методы визуализации являются “золотым стандартом” в диагностике эмпиемы плевры на фоне БПС. Дифференциальный подход, основанный на оценке факторов риска (этиология эмпиемы, длина культи главного бронха, диаметр бронхоплеврального соустья и исходное состояние остаточной плевральной полости), позволяет добиться снижения летальности и частоты рецидивов у пациентов с БПС.

Ключевые слова:
бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры, КТ-диагностика, трансстернальная окклюзия культи бронха, пневмонэктомия, broncho-pleural fistula, pleural empyema, chest CT with 3D-reconstruction, transsternal bronchial stump occlusion, pneumonectomy

Литература:
1.Watanabe Y., Matsuo K., Tamaoki A. Bronchial occlusion with endobronchial Watanabe spigot. J. Bronchol. 2003; 10: 264-267.
2.Bellato V., Ferraroli G.M., De Caria D., Infante M.V., Cariboni U., Spoto M.R., Alloisio M., Bordone G. Management of postoperative bronchopleural fistula with a tracheobronchial stent in a patient requiring mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2010; 36 (4): 721-722. DOI:10.1007/s00134-010-1757-0.
3.Vallieres E. Management of empyema after lung resections (pneumonectomy/lobectomy). Chest Surg. Clin. N. Am. 2002; 12 (3): 571-585.
4.Ambruzzini P. Surgical treatment of fistulae of the main bronchus after pneumonectomy in tuberculosis (personal technic). Thorax Chirurgie. 1963; 10: 259-264.
5.Богуш Л.К., Семененков Ю.Л. Трансперикардиальный доступ для обработки культи главного бронха при свищах. Вопросы пульмонологии: Материалы IV Национальной сессии. Москва, 1967: 124-127.
6.Перельман М.И., Амбатьелло Г.П. Задний контрлатеральный доступ для закрытия бронхоплевральных сви щей после пульмонэктомии. Хирургия. 1968; 4: 31-35.
7.Beltrami V., Angelici A., Bertagni A., Bezzi M., Ciulli A.,Forte A., Gallinaro L., Illuminati G., Montesano G., Prece V. Transsternal approach to closure of bronchopleural fistulas after pneumonectomy. A fifteen cases report. Lung Cancer. 2000; 29 (1): 43-47.
8.Душко Н.Е. Лечение постпневмонэктомических бронхиальных свищей в торакальной онкохирургии: обзор литературы и собственный опыт. Клиническая онкология. 2015; 2 (18): 7-13.
9.Topcuoglu M.S., Kayhan C., Ulus T. Transsternal transpericardial approach for the repair of bronchopleural fistula with empyema. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69 (2): 394-397.
10.Tsai F.C., Chen H.C., Chen S.H., Coessens B., Liu H.P., Wu Y.C., Lin P.C. Free deepithelialized anterolateral thigh myocutaneous flaps for chronic intractable empyema with bronchopleural fistula. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 1038-1042.
11.Shapiro M., Swanson S.J., Wright C.D., Chin C., Sheng S., Wisnivesky J., Weiser T.S. Predictors of major morbidity and mortality after pneumonectomy utilizing the society for thoracic surgeons general thoracic surgery database. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90 (3): 927-935. DOI:10.1016/j.athoracsur.2010.05.041.
12.Walsh M.D., Bruno A.D., Onaitis M.W., Erdmann D., Wolfe W.G., Toloza E.M., Levin L.S. The role of intrathoracic free flaps for chronic empyema. Ann. Thorac Surg. 2011; 91 (3): 865-868. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.10.019.
13.Chan D.T., Sihoe A.D., Chan S., Tsang D.S., Fang B., Lee T.W., Cheng L.C. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery ‘‘better’’ than thoracotomy? Ann. Thorac. Surg. 2007; 84(1): 225-231. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.03.019.
14.Kim B.Y., Oh B.S., Jang W.C., Min Y.I., Park Y.K., Park J.C. Video-assisted thoracoscopic decortication for management of postpneumonic pleural empyema. Am. J. Surg. 2004; 188: 321-324.
15.Solaini L., Prusciano F., Bagioni P. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of pleural empyema. Surg. Endosc. 2007; 21: 280-284.
16.Coote N., Kay E. Surgical versus non-surgical management of pleural empyema. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; 4: CD001956.
17.Ricci Z.J., Haramati L.B., Rosembaum A.T., Liebling M.S. Role of computed tomography in guiding the management of peripheral bronchopleural fistula. J. Thorac. Imaging. 2002; 17: 214-218.
18.Girard N., Orsini A., Tronc F., Gamondes J.P. Transsternal transpericardial closure of a postpneumonectomy bronchial fistula in a patient who underwent pneumonectomy because of a war injury. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 57 (12): 660-663. DOI: 10.1007/s11748-009-0447-8.
19.Refaely Y., Paley M., Simansky D.A., Rozenman Y., Yellin A. Transsternal transpericardial closure of a postlobectomy bronchopleural fistula. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73: 635-636.

Preoperative radiologic evaluation of broncho-pleural fistula as preparation for transsternal main bronchial stump occlusion

Objective: retrospective assessment of preoperative radiologic evaluation of patients with chronic pleural empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy and its influence on the choice of transsternal main bronchial stump occlusion as definitive surgical treatment. Methods. From April 2005 to December 2016 in A.V. Vishnevsky Institute of Surgery 25 patients with chronic pleural empyema (>12 weeks from the onset of the disease) and bronchopleural fistula (BPF) after pneumonectomy were treated. The main methods of preoperative diagnosis were fibrobronchoscopy and multispiral computed tomography. The results of treatment of BPF after pneumonectomy by transsternal bronchial occlusion as a method of choice were retrospectively analyzed. Results. Depending on the length of the bronchial stump and the diameter of the BPF, evaluated with CT patients were divided into two groups. In 9 (36%) patients with bronchial stump length ?20 mm and BPF diameter ?3mm performed transsternal bronchial closure. In 16 patients (64%) with short (less than 20 mm) bronchial stump BPF was covered with muscle flap (87.5%) or omental flap transposition (12.5%) was done. Perioperative mortality rate was 2 (8 %) of 25 (95% CI: 2.2-24.9) cases due to ARDS and severe sepsis in muscleflap group. Recurrence rate was 2 (12.5%) of 16 (95% CI: 3.5-36) patients in control group vs no recurrence rate in basic group according to 18-110 months follow up. Conclusion. Radiologic methods are the gold standard in the diagnosis of pleural empyema with BPF. A differential approach based on the assessment of risk factors (the etiology of empyema, length of the stump of the main bronchus, diameter of bronchial fistula and initial state of residual pleural cavity) makes it possible to reduce morbidity and mortality in patients with BPF.

Keywords:
бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры, КТ-диагностика, трансстернальная окклюзия культи бронха, пневмонэктомия, broncho-pleural fistula, pleural empyema, chest CT with 3D-reconstruction, transsternal bronchial stump occlusion, pneumonectomy