Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Портосистемное шунтирование у больных циррозом печени:: интегральные системы в определении прогноза и оценке показаний к трансплантации печени

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель: улучшение результатов хирургического лечения больных циррозом печени. Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 800 больных портальной гипертензией за 1992–2012 гг. У 752 (94,0%) диагностирован цирроз печени, у 48 (6%) – внепеченочная форма портальной гипертензии. Дистальный спленоренальный шунт сформирован 327 (40,9%) пациентам, проксимальный спле норенальный шунт – 163 (20,4%), латеролатеральный спленоренальный шунт – 86 (10,8%), спленосупраре нальный шунт – 102 (12,8%), Нобразный спленоренальный шунт – 70 (8,8%). В 52 (6,5%) наблюдениях применили другие центральные типы шунтирования. Для оценки тяжести цирроза печени и прогноза выживаемости после портосистемного шунтирования применяли систему MELD и шкалу Child–Pugh. Результаты. Этап внедрения оперативного лечения чреват высокой частотой фатальных осложнений. С 1976 по 1991 г. летальность достигала 28%, с 1992 по 1998 г. показатель удалось уменьшить до 9,6% (p = 0,002). В группе больных, которым планировали портосистемное шунтирование, значение по шкале MELD составило 10,19 ± 0,24 балла, а по классификации Child–Pugh – 7,13 ± 0,17 балла. Эти показатели были достоверно меньше, чем в группе трансплантации печени – 19,56 ± 0,69 и 11,56 ± 0,38 балла (p 0,001) соответственно. В ближайшем послеоперационном периоде портосистемное шунтирование не приводит к достоверному ухудшению показателя по шкале MELD (10,19 ± 0,24 и 10,94 ± 0,23 балла). В течение первого года наблюдения среднее значение этого показателя увеличивается до 11,79 ± 0,32 балла (p 0,05), что отображает прогрессирование основного заболевания и обусловливает уменьшение однолетней выживаемости до 90,6%. При этом значение MELD >15 баллов в эти сроки выявляли только у 15,6% больных. Заключение. Индивидуальный подход к выбору способа коррекции этого осложнения, а также внедрение в практику разработанного в 1998 г. способа ограничения портокавального сброса позволили уменьшить летальность до 3,4% (p = 0,017).

Ключевые слова:
цирроз печени, портальная гипертензия, портосистемное шунтирование, шкала MELD, трансплантация печени.

Литература:
1. Назыров Ф.Г., Девятов А.В. Развитие хирургии портальной
гипертензии в Узбекистане. Medical express. 2009; 4: 6–7.
2. Heidelbaugh J.J., Sherbondy M. Cirrhosis and chronic liver fail
ure: part II. Complications and treatment. Am. Fam. Physician.
2006; 74 (5): 767–776.
3. Schuppan D., Afdhal N.H. Liver cirrhosis. The Lancet. 2008; 371
(9615): 838–851.
4. Luca A., Miraglia R., Caruso S., Milazzo M., Sapere C.,
Maruzzelli L., Vizzini G., Tuzzolino F., Gridelli B., Bosch J. Short
and longterm effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis.
Gut. 2011; 60 (6): 846–852.
5. Готье С.В., Цирульникова О.М. Ортотопическая трансплантация печени. Клиническая трансплантология. Под ред.
Б.А. Константинова. М.: АирАрт, 2004. С. 120–152.
6. Barber K., Madden S., Allen J., Collett D., Neuberger J., Gimson A.
United Kingdom liver transplant selection and allocation work
ing party. Elective liver transplant list mortality: development of
a United Kingdom endstage liver disease score. Transplantation. 2011; 92 (4): 469–476.
7. Fukumitsu K., Yagi H., Soto-Gutierrez A. Bioengineering in organ
transplantation: targeting the liver. Transplantation Proceedings.
2011; 43 (6): 2137–2138.
8. Orloff M.J., Vaida F., Haynes K.S., Hye R.J., Isenberg J.I.,
Jinich-Brook H. Randomized controlled trial of emergency transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus emergency portacaval shunt treatment of acute bleeding esophageal varices in
cirrhosis. J. Gastrointest. Surg. 2012; 16 (11): 2094–2111.
9. Rosemurgy A.S., Frohman H.A., Teta A.F., Luberice K., Ross S.B.
Prosthetic Hgraft portacaval shunts vs transjugular intrahepatic
portasystemic stent shunts: 18year followup of a randomized
trial. J. Am. Coll. Surg. 2012; 214 (4): 445–453.
10. Zervos E.E., Osborne D., Agle S.C., McNally M.M., Boe B.,
Rosemurgy A. Impact of hospital and surgeon volumes in the
management of complicated portal hypertension: Review of a
Statewide Database in Florida. The American Surgeon. 2010;
76 (7): 263–269.
11. Elwood D.R., Pomposelli J.J., Pomfret E.A., Lewis W., Jenkins R.L.
Distal splenorenal shunt preferred treatment for recurrent
variceal hemorrhage in the patient with wellcompensated cirrhosis. Arch. Surg. 2006; 141 (4): 385–388.
12. Puhl G., Gul S., Neuhaus P. Portosystemic shunt surgery between
TIPS and liver transplantation. Chirurg. 2011; 82 (10): 898–905.
13. Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension. In:
The liver and portal hypertension. Edited by Child C.G.
Philadelphia: Saunders, 1964. Р. 50–64.
14. Pugh R.N.H., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L., Pietroni M.C.,
Williams R. Transection of the esophagus in bleeding esophageal
varices. Br. J. Surg. 1973; 60 (3): 648–52.
15. McCaughan G.W., Strasser S.I. To MELD or not to MELD?
Hepatology. 2001; 34 (2): 215–216.
16. Merion R.M., Wolf R.A., Dykstra D.M., Leichtman A.B., Gillespie B., Held P.J. Londitodinal assessment of mortality risk
among candidates for liver transplantation. Liver Transpl. 2003;
9 (1): 12–18.
17. Olthoff K.M., Brown R.S., Delmonico F.L., Francis L.D., Freeman R.B., McDiarmid S.V., Merion R.M., Millis J.M., Roberts J.P.,
Shaked A., Wiesner R.H., Lucey M.R. Summary report of a nation
al conference: Evolving concepts in liver transplantation in the
MELD and PELD era. Liver Transpl. 2004; 10 (2): A6–A22.
18. Funes F.R., Silva Rde C., Arroyo P.C. Jr., Duca W.J., Silva A.A.,
Silva R.F. Mortality and complications in patients with portal
hypertension who underwent transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) – 12 years experience. Arq. Gastroenterol.
2012; 49 (2): 143–149.
19. Kamath P.S., Wiesner R.H., Malinchoc M., Kremers W., Therneau T.M., Kosberg C.L., D'Amico G., Dickson E.R., Kim W.R.
A model to predict survival in patients with endstage liver di
sease. Hepatology. 2001; 33 (2): 464–470.
20. Huo T.I., Lin H.C., Wu J.C., Lee F.Y., Hou M.C., Lee P.C.,
Chang F.Y., Lee S.D. Proposal of a modified ChildTurcotte
Pugh scoring system and comparison with the model for end
stage liver disease for outcome prediction in patients with cirrhosis. Liver Transpl. 2006; 12 (1): 65–71.
21. Kamath P.S., Kim W.R. Advanced Liver Disease Study Group.
The model for endstage liver disease (MELD). Hepatology.
2007; 45 (3): 797–805.
22. Jung G.E., Encke J., Schmidt J., Rahmel A. Model for endstage
liver disease. New basis of allocation for liver transplantations.
Chirurg. 2008; 79 (2): 157–163. (in German)
23. Freeman R., Edwards E. Liver transplant waiting time does not
correlate with waiting list mortality: implications for liver allocation policy. Liver Transpl. 2000; 6 (5): 543–552.
24. Brown R.S., Lake J.R. The survival impact of liver transplantationi the MELD era, and the future for organ allocation and dis
tribution. Am. J. Transplant. 2005; 5 (3): 203–205.
25. Malinchoc M., Kamath P.S., Gordon F.D., Peine C.J., Rank J.,
ter Borg P.C. A model to predict poor survival in patients under
going transjugular intrahepatic portosystemic shunts.
Hepatology. 2000; 31 (4): 864–871.
26. Wiesner R., Edwards E., Freeman R., Harper A., Kim R.,
Kamath P., Kremers W., Lake J., Howard T., Merion R.M., Wolfe R.A., Krom R. Model for endstage liver disease (MELD)
and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003; 124 (1):
91–96.
27. McDiarmid S.V., Anand R., Lindblad A.S. Development of
a pediatric endstage liver disease score to predict poor outcome
in children awaiting liver transplantation. Transplantation. 2002;
74 (2): 173–181.

Portosystemic Shunts in Patients With Liver Cirrhosis: Role of Integral Systems in Building Prognosis and Assessment of Indications for Liver Transplantation

Aim: to improve surgical portosystemic shunts outcomes in patients with liver cirrhosis. Materials and Methods. Clinical outcomes after different surgical portosystemic shunts (PSS) performed in 800 patients with portal hypertension for the period 1992–2012 yy. were analyzed. Liver cirrhosis as underlying pathology was diagnosed in 752 (94.0%), extrahepatic origin of portal hypertension was established in 48 (6%). The following types of bypass procedures were performed: distal splenorenal shunt procedure (DSRS) – in 327 (40.9%), proximal splenorenal shunt procedure – in 163 (20.4%), laterolateral splenorenal shunt – in 86 (10.8%), lienoadrenal shunt – in 102 (12.8%), Нshaped splenorenal shunt – in 70 (8.8%). In 52 (6.5%) cases other types of shunts were grafted. MELD system and Child–Pugh score were used to assess the severity of cirrhosis and survival prognosis after PSS procedures. Results. Initiation of new surgical procedures is always associated with high rate of lifethreatening complications. Mortality at early PSS introduction period of 1976–1991 yy. was as high as 28%, but during 1992–1998 yy. it was decreased to 9.6% (p = 0.002). MELD – scale assessment of candidates for elective PSS procedure varied between 10.19 ± 0.24 scores, and Child–Pugh scale – 7.13 ± 0.17 scores. These values were lower than in potential candidates for liver transplantation – 19.56 ± 0.69 and 11.56 ± 0.38 scores, respectively (p 0.001). In early postop period PSS procedures were not associated with statistically significant deterioration by MELD assessment (10.19 ± 0.24 and 10.94 ± 0.23 scores). During first year of follow up there’s an inevitable increment in MELDscale value up to average 11.79 ± 0.32 scores (p 0.05), reflecting further progression of underlying disease and explaining decrease in one year survival to 90.6%. MELD value of >15 scores was found at this stage only in 15.6% patients. Conclusion. Personified approach to each particular case and proper adjustment

Keywords:
liver cirrhosis, portal hypertension, portosystemic shunt, MELD score, liver transplantation.