Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Лечение хронического панкреатита, осложненного кровотечением

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Анализ причин кровотечения у больных хроническим панкреатитом и оценка эффективности различных способов его остановки. Материал и методы. За 1990-2016 гг. оперировано 632 больных хроническим панкреатитом. Псевдокисты поджелудочной железы были у 404 (63,9%) больных, кровотечение развилось у 70 (17,3%) пациентов. Хирургическому лечению подвергли 49 больных (1-я группа); рентгенэндоваскулярное лечение выполнено 21 пациенту, в 10 наблюдениях в дальнейшем выполнены операции на поджелудочной железе (2-я группа). Кровотечение в псевдокисту было у 22 (31,4%) больных, разрыв стенки псевдокисты с кровотечением в полый орган - у 30 (42,8%), кровотечение в брюшную полость - у 10 (14,3%), в забрюшинную клетчатку - у 6 (8,6%), в плевральную полость - у 2 (2,8%). Результаты. В 1-й группе 18 (36,8%) больным выполнено прошивание кровоточащего сосуда, наружное дренирование и тампонирование псевдокисты. Наружное дренирование протока поджелудочной железы выполнено 8 (17,0%) больным, прошивание кровоточащего сосуда и продольная панкреатикоеюностомия - 7 (14,5%), левосторонняя резекция поджелудочной железы - 8 (15,5%), панкреатодуоденальная резекция - 2 (4,1%), срединная резекция - 2 (4,1%), прошивание селезеночной артерии, спленэктомия и наружное дренирование псевдокисты - 4 (8,1%). Умерло 4 (8,1%) больных с тяжелым кровотечением. Рентгенэндоваскулярное лечение осуществили 21 пациенту 2-й группы: в 11 (52,4%) наблюдениях выполнена эмболизация селезеночной артерии, в 7 (33,3%) - желудочно-двенадцатиперстной артерии, в 3 (14,3%) - желудочно-двенадцатиперстной дуги. У 11 (52,4%) больных эмболизация ложной аневризмы была единственным видом вмешательства, в 10 (47,6%) наблюдениях рентгенэндоваскулярное лечение использовали в комплексе с хирургическим лечением. Умер 1 (4,7%) больной вследствие запоздалого рентгенэндоваскулярного лечения при тяжелых постгеморрагических осложнениях. Общая летальность при геморрагических осложнениях хронического панкреатита составила 7,1%. Заключение. Геморрагические осложнения развились на фоне обострения хронического панкреатита. Хирургическая тактика была направлена на окончательную остановку кровотечения, устранение протоковой гипертензии и дренирование псевдокисты. Наиболее надежным способом в достижении цели является рентгенэндоваскулярное лечение, которое не исключает в последующем и открытой операции на поджелудочной железе. Использовали также миниинвазивные способы дренирования протоков и псевдокист.

Ключевые слова:
поджелудочная железа, проток поджелудочной железы, панкреатит, кровотечение, псевдокиста, аневризма, рентгенэндоваскулярное лечение, pancreas, pancreatic duct, pancreatitis, bleeding, pseudocyst, aneurysm, endovascular treatment

Литература:
1.Данилов М.В., Зурабиани В.Г., Карпова Н.Б. Осложнения минимально инвазивной хирургии. М.: Бином, 2015. 303 с.
2.Kane M.G., Krejs G.Y. Pancreatic pseudocysts. Adv. Intern. Med. 1984; 29: 271-300.
3.Occhionorelli S., Morganti L., Cappellari L., Stano R., Andreotti D., Vasquez G. Asymptomatic and early pseudoaneurysm of posterior superior pancreaticoduodenal artery and right gastric artery complicating acute pancreatitis: A case report. Int. J. Surg. Case Rep. 2016; 28: 344-347. DOI: 10.1016/j.ijscr.2016.10.036.
4.Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Козлов И.А., Цыганков В.Н., Старков Ю.Г., Горин Д.С., Кочатков А.В., Берелавичус С.В., Недолужко И.Ю., Варава А.Б., Пьяникин С.С. Тактика хирургического лечения больных хроническим панкреатитом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 1: 17-24.
5.Ахтанин Е.А., Кригер А.Г. Внутрибрюшное аррозионное кровотечение после операций на поджелудочной железе. Хирургия. 2014; 7: 96-98.
6.Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., Петрик С.В., Зеленин В.В., Левинский К.М. Геморрагические осложнения хронического панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (4): 41-48.
7.Gurusamy K.S., Pallari E., Hawkins N., Pereira S.P., Davidson B.R. Management strategies for pancreatic pseudocysts. Cochrane Database Systemic Review. 2016; 14 (4): CD011392. DOI: 10.1002/14651858.CD011392.pub2.
8.Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Турянчик М.М., Фадеева Ю.В. Постнекротические кисты поджелудочной железы: возможные пути малоинвазивного наружного и внутреннего дренирования. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2012; 171 (3): 72-77.
9.Кригер А.Г., Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Кунцевич Г.И., Федоров В.Д., Барбин П.Б., Тарбаева Н.В. Ложные аневризмы бассейна чревного ствола у больных хроническим панкреатитом. Хирургия. 2008; 12: 17-23.
10.Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. 2-е издание. СПб.: Печатный двор, 2000. 470 c.
11.Chiang K.C., Chen T.H., Hsu J.T. Management of chronic pancreatitis complicated with a bleeding pseudoaneurysm. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (43): 16132-16137. DOI: 10.3748/wjg.v20.i43.16132.
12.Бокова Т.А. Метаболический синдром и морфофункциональное состояние поджелудочной железы у детей: клинико-патогенетические взаимосвязи. Педиатр. 2013; 4 (3): 36-41.
13.Nykanen T., Udd M., Peltola E.K., Leppaniemi A., Kylanpaa L. Bleeding pancreatic pseudoaneurysms: management by angioembolization combined with therapeutic endoscopy. Surg. Endosc. 2017; 31 (2): 692-703. DOI: 10.1007/s00464-016-5023-6.
14.Larrey-Ruiz1 L., Lujan-Sanchis M., Peno-Munoz L., Barber-Hueso C., Cors-Ferrando R., Dura-Ayet A.B., Sempere-Garcia-Arguelles J. Pseudoaneurysm associated with complicated pancreatic pseudocysts. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2016; 108 (9): 583-585. DOI: 10.17235/reed.2016.3855/2015.
15.Bhasin D.K., Rana S.S., Sharma V., Rao C., Gupta V., Gupta R., Kang M., Singh K. Non-surgical management of pancreatic pseudocysts associated with arterial pseudoaneurysm. Pancreatology. 2013; 13 (3): 250-253. DOI: 10.1016/j.pan.2013.02.011.
16.Regus S., Lang W. Management of true visceral artery aneurysms in 31 cases. J. Viscer. Surg. 2016; 153 (5): 347-352. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2016.03.008.
17.Shrivastava A., Rampal J.S., Reddy D.N., Rao G.V. Direct needle puncture and embolization of splenic artery pseudoaneurysm in case of chronic atrophic calcific pancreatitis. Polish J. Radiol. 2016; 81: 462-464. PMCID: PMC5040223.
18.Кригер А.Г., Кармазановский Г.Г., Цыганков В.Н., Королев С.В., Солодкий А.В., Ветшева Н.В., Петрушин К.В. Кишечное кровотечение при хроническом панкреатите. Хирургия. 2012; 2: 74-77.
19.Bender J.S., Bouwman D.L., Levison M.A., Weaver D.W. Pseudocysts and pseudoaneurysms: surgical strategy. Pancreas. 1995; 10 (2): 143-147.
20.Kloppel G., Maillet B. Pseudocysts in chronic pancreatitis: a morphological analisis of 57 resections specimens and 9 autupsy pancreate. Pancreas. 1991; 6 (3): 266-274.
21.Pang T.C., Maher R., Gananadha S., Hugh T.J., Samra J.S. Peripancreatic pseudoaneurysms: a management based classification system. Surg. Endosc. 2014; 28 (7): 2027-2038. DOI: 10.1007/s00464-014-3434-9.

Treatment of Chronic Pancreatitis Complicated by Bleeding

Aim. To analyze the causes of bleeding in chronic pancreatitis patients and efficacy of different hemostatic techniques. Material and Methods. The study included 632 patients with chronic pancreatitis operated in 1981-2016. Pancreatic pseudocysts were observed in 404 cases (63.9%), bleeding - in 70 cases (17.3%). Conventional surgical treatment was applied in 49 cases (group 1), endovascular approach was used for 21 patients and 10 of them underwent additional surgery in the future (group 2). Bleeding into cyst’s cavity was in 22 patients (31.4%); cyst wall rupture followed by bleeding into gastrointestinal tract - in 30 (42.8%), into abdominal cavity - in 10 (14.3%), into retroperitoneal space - in 6 (8.6%), into pleural cavity - in 2 (2.8%) cases. Results. In group 1 18 (36.8%) patients underwent conventional surgical ligation of the vessels, drainage and tamponade of the pseudocyst; 8 (17.0%) patients - external drainage of pancreatic duct; 7 (14.5%) - vessel ligation followed by longitudinal pancreatojejunostomy; 8 (15.5%) - distal pancreatectomy; 2 (4.1%) - pancreatoduodenectomy; 2 (4.1%) - middle pancreatectomy; 4 (8.1%) - splenic artery ligation, splenectomy and external drainage of the pseudocyst. 4 patients with severe bleeding died in this group. Endovascular approach was applied in 21 cases of the 2nd group: embolization of splenic artery - in 11 (52.4%) cases, gastroduodenal artery - in 7 (33.3%) cases, gastroduodenal arch - in 3 (14.3%) cases. In 11 (52.4%) cases isolated false aneurysm embolization was performed. In another 10 (47.6%) cases endovascular approach was combined with open surgery. 1 (4.7%) patient died from severe posthemorrhagic complications and delayed endovascular treatment. Overall mortality due to hemorrhagic complications was 7.1%. Conclusion. Hemorrhagic complications developed in view of exacerbation of chronic pancreatitis. Surgical tactics was aimed at hemostasis, elimination of ductal hypertension and drainage of pseudocyst. Endovascular treatment is the most reliable that however does not exclude subsequent open pancreatic surgery. Minimally invasive drainage of ducts and pseudocysts was also useds.

Keywords:
поджелудочная железа, проток поджелудочной железы, панкреатит, кровотечение, псевдокиста, аневризма, рентгенэндоваскулярное лечение, pancreas, pancreatic duct, pancreatitis, bleeding, pseudocyst, aneurysm, endovascular treatment