Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Особенности симптоматики и хирургического лечения разного типа рубцовых стриктур желчных протоков

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Выявить особенности симптоматики и хирургического лечения стриктур желчных протоков разного типа. Материал и методы. Произведен анализ лечения 274 больных (1989-2016 гг.) с высокими рубцовыми стриктурами желчных протоков. Типы стриктур определены по классификации Э.И. Гальперина (2002 г.). Сравнение больных с разными типами стриктур проводили по числу перенесенных ранее безуспешных операций, длительности и выраженности холангита, наличию билиарного цирроза печени, особенностям выполненной реконструктивной операции, осложнениям во время операции и в раннем послеоперационном периоде, отдаленным результатам. Результаты. Наиболее тяжелую группу составили больные со стриктурами на уровне и выше конфлюенса печеночных протоков: типы «-1»-«-3» (137 больных). Они перенесли более двух безуспешных операций в анамнезе, длительно страдали хроническим холангитом с обострениями (73% из 137), у 10% из них выявлен билиарный цирроз печени. На этапе выделения печеночных протоков у всех больных требовалось выполнение приема Hepp-Couinaud, а у 14 (64%) при стриктуре «-3» и у 14 (36%) при стриктуре «-2» - резекции печени. У 31 (50,8%) из 61 больного при стриктурах «-2» и «-3» при формировании билиодигестивного анастомоза использовали каркасный дренаж. В раннем послеоперационном периоде умерли 4 (1,4%) больных со стриктурами «-2», «-1», «0» и «+1», причинами смерти были полиорганная недостаточность (3) и желудочно-кишечное кровотечение (1). Повторно оперированы 9 (3,2%) больных. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 24 лет у 225 (83%) и детально изучены у 187 (69%) из 270 выписанных больных. Хорошие и отличные результаты наблюдали у 157 (84%) больных. Рецидив стриктуры развился у 12 больных: у 7 - при стриктуре «-1», у 1 - при «-2», у 1 - при «-3», у 1 - при «+1» и у 2 - при стриктуре «0». Заключение. Больные со стриктурами «-1»-«-3» образуют самую тяжелую группу, нуждающуюся в проведении сложной операции с резекцией печени в области IV-V сегментов для выделения внутрипеченочных желчных протоков. 42 (30%) из 137 больных этих групп выполнено каркасное дренирование билиодигестивного анастомоза в различных вариантах. Каркасный анастомоз следует применять при невозможности иссечения всех рубцовых тканей, создании широкой площадки и наличии гнойных образований в области анастомоза.

Ключевые слова:
рубцовые стриктуры, желчные протоки, каркасный анастомоз, прием Hepp-Coinaud, cicatricial strictures, bile ducts, stented anastomosis, Hepp-Couinaud method

Литература:
1.Nandalur K.R., Hussain H.K., Weadock W.J., Wamsteker E.J., Johnson T.D., Khan A.S. Possible biliary disease: diagnostic performance of high-spatial-resolution isotropic 3D T2-weighted MRCP. Radiology. 2008; 249 (3): 883-890. DOI: 10.1148/radiol.2493080389.
2.Ragozzino A., De Ritis R., Mosca A., Iaccarino V., Imbriaco M. Value of MR cholangiography in patients with iatrogenic bile duct injury after cholecystectomy. Am. J. Roentgenol. 2004; 183 (6): 1567-1572.
3.Кармазановский Г.Г., Шимановский Н.Л. Новая технология визуализации желчевыделительной системы с помощью гепатотропного магнитно-резонансного контрастного средства гадоксетата динатрия. Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12 (4): 69-73.
4.Hepp J., Couinaud C. L''abord et l''utilisation du canal hеpatique dans les reparations de la voie biliaire principale. Presse Med. 1956; 64: 947.
5.Hepp J. Hepaticojejunostomy using the left biliary trunk for iatrogenic biliary lesions: the French connection. World J. Surg. 1985; 9 (3): 507-511.
6.Soupault R., Couinaud C. Sur un procede nouveau de derivation biliaire intra-hepatique: les cholangio-jejunostomies gauche sans sacrifice hepatique. Presse Med. 1957; 65: 1157-1159.
7.Couinaud C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the umbilical of the liver: anatomic limitations. Surgery. 1989; 105 (1): 21-27.
8.Myburgh A. The Hepp-Couinaud approach to strictures of the bile ducts injuries, choledochal cysts, and pancreatitis. Ann. Surg. 1993; 218 (5): 615-620.
9.Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях. Л.: Медицина, 1972. 240 с.
10.Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Э.И. Галь перина, П.С. Ветшева. 2-е изд. М.: Видар-М, 2009. 568 с.
11.Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Узловые вопросы хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков. Сеченовский вестник. 2010; 2: 75-84.
12.Чевокин А.Ю. Технические особенности формирования прецизионных анастомозов при рубцовых стриктурах желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (3): 79-86.
13.Perini M.V., Herman P., Montagnini A.L., Jukemura J., Coelho F.F., Kruger J.A., Bacchella T., Cecconello I. Liver resection for the treatment of post-cholecystectomy biliary stricture with vascular injury. World J. Gastroenterol. 2015; 21 (7): 2102-2107. DOI: 10.3748/wjg.v21.i7.2102.
14.de Santibanes E., Ardiles V., Pekolj J. Complex bile duct injuries: management. HPB (Oxford). 2008; 10 (1): 4-12. DOI: 10.1080/13651820701883114.

Features of Symptomatology and Surgical Treatment of Various Types of Cicatricial Biliary Strictures

Aim. To reveal features of symptomatology and surgical treatment of different biliary strictures. Material and Methods. 274 patients (1989-2016) with high cicatrical biliary strictures were analyzed. Type of stricture was defined according to E.I. Galperin classification (2002). Patients with different types of strictures were compared by the number of previous unsuccessful operations, time and severity of cholangitis, presence of biliary liver cirrhosis, features of reconstructive surgery, intraoperative and early postoperative complications and long-term results. Results. The most severe group consisted of patients with strictures above the confluence of hepatic ducts: «-1»-«-3» types (137 patients). They underwent previously more than 2 unsuccessful operations, suffered chronic cholangitis with exacerbations for a long time (73% of 137), 10% of them had biliary cirrhosis. Hepp-Couinaud method was required in all patients during hepatic ducts identification. Liver resection was made in 14 (64%) patients with «-3» stricture and 14 (36%) - with «-2» stricture. Stented drainage for biliodigestive anastomosis was used in 31 (50.8%) out of 61 patients with strictures «-2» and «-3». In early postoperative period 4 (1.4%) patients with strictures «-2», «-1», «0» and «+1» died due to multiple organ failure (3) and gastrointestinal bleeding (1). 9 (3.2%) patients underwent redo surgery. Long-term results were followed-up within 1-24 years in 225 (83%) cases and studied in detail in 187 (69%) out of 270 discharged patients. Good and excellent results were observed in 157 (84%) patients. Recurrent stricture developed in 12 patients: 7 with stricture «-1», 1 with stricture «-2», 1 with stricture «-3», 1 with structure «+1» and 2 with stricture «0». Conclusion. Patients with strictures «-1»-«-3» are the most severe who require complex surgery with liver resection within 4-5 segments to identificate intrahepatic bile ducts. 42 out of 137 (30%) patients of these groups underwent drainage of biliodigestive anastomosis. Stented anastomosis should be used in case of suppurative lesions in the area of anastomosis or if comprehensive excision of all scar tissues and wide area creation are impossible.

Keywords:
рубцовые стриктуры, желчные протоки, каркасный анастомоз, прием Hepp-Coinaud, cicatricial strictures, bile ducts, stented anastomosis, Hepp-Couinaud method