Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

“Молниеносный” острый панкреатит: диагностика, прогнозирование, лечение

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель: улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом путем ранней диагностики молниеносного течения заболевания и разработки индивидуализированной тактики лечения, основанной на выполнении ранних оперативных вмешательств с проведением периоперационной экстракорпоральной детоксикации. Материал и методы. Проведен анализ лечения 232 больных тяжелым острым панкреатитом: 175 больных - ретроспективно (контрольная группа), 57 были включены в проспективное исследование (основная группа). Тяжесть заболевания изучали по интегральным шкалам, некроз железы и распространенность парапанкреатита - по данным КТ. Тактика лечения на ретроспективном этапе исследования была основана на действующих клинических рекомендациях, на проспективном этапе - на разработанных признаках молниеносного течения заболевания и включала ранние операции с проведением периоперационной экстракорпоральной детоксикации. Результаты. У 41 (23%) пациента из 175 и у 24 (42%) из 57 больных были выявлены критерии молниеносного течения тяжелого острого панкреатита. По значениям шкал (APACHE II ? 16, Ranson ? 8, SOFA ? 7 баллов) в первые 48 ч от начала заболевания, наличию асептического ферментативного перитонита, глубине некроза в области головки и тела железы ?50%, внутрибрюшной гипертензии III-IV степени отмечены достоверные различия с аналогичными показателями у 134 и 33 больных тяжелым острым панкреатитом. При молниеносном течении в контрольной и основной группах умерли все 5 больных, которым проводили только консервативное лечение, 33 (86,8%) и 9 (40,9%) после операций (?2 = 13,32, p 0,001). Летальность при тяжелом остром панкреатите, исключая больных с молниеносным течением, была сопоставима - 15,7 и 15,2% (?2 = 0,450, p > 0,05). Заключение. Больные тяжелым острым панкреатитом представляют неоднородную группу. Морфологическим субстратом “молниеносного” панкреатита является глубокий (>50%) некроз с локализацией в головке и теле поджелудочной железы и распространенный парапанкреатит. Разработанный индивидуализированный подход к лечению позволяет в течение 48 ч заболевания прогнозировать вариант неблагоприятного течения. Ранние операции, имеющие характер детоксикационного, декомпрессионного и дренирующего вмешательства с периоперационной экстракорпоральной детоксикацией, позволили уменьшить летальность с 86,8 до 40,9%.

Ключевые слова:
поджелудочная железа, “молниеносный” панкреатит, панкреонекроз, интегральная оценка, конфигурация некроза, глубина некроза, APACHE, SOFA, экстракорпоральная детоксикация, pancreas, fulminant pancreatitis, pancreatic necrosis, integral assessment, configuration of necrosis, depth of necrosis, APACHE, SOFA, extracorporeal detoxification

Литература:
1.Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Сажин В.П., Нечаев О.И., Захарова М.А., Шелина Н.В., Миронова Н.Л. Хирургическая помощь в Российской Федерации. Информационно-аналитический сборник “Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского” Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2019. 136 с.
2.Авакимян С.В., Авакимян В.А., Дидигов М.Т., Бабенко Е.С. Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от прогноза течения заболевания. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016; 175 (1): 37-41.
3.Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Вашетко Р.В. Клас сификация острого панкреатита: современное состояние проблемы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2015; 174 (5): 86-92. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2015-174-5-86-92
4.Дюжева Т.Г., Шефер А.В., Семененко И.А., Шмушкович Т.Б. Распространенный парапанкреатит определяет тяжесть больных острым панкреатитом в первую неделю заболевания. Московский хирургический журнал. 2018; 3: 7-8.
5.Ачкасов Е.Е., Набиева Ж.Г., Посудневский В.И., Абдуллаев А.Г. Антисекреторная терапия при остром панкреатите. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 4: 69-72.
6.Miko A., Vigh E., Matrai P., Soos A., Garami A., Balasko M., Czako L., Mosdosi B., Sarlos P., Eross B., Tenk J., Rostas I., Hegyi P. Computed Tomography Severity Index vs. other indices in the prediction of severity and mortality in acute pancreatitis: a predictive accuracy meta-analysis. Front. Physiol. 2019; 10: 1002. https://doi.org/10.3389/fphys.2019.01002. PMID: 31507427; PMCID: PMC 6718714.
7.Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Бакунов А.М., Дымников Д.А., Курочкин Д.М., Батиг Е.В. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (3): 75. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015375-83.
8.Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Васильев А.А., Епифанцев А.А., Джансыз И.Н., Ширшов И.В., Юдин А.А. Хирургическая тактика при остром панкреатите. Украинский журнал хирургии. 2013; 3 (22): 150-155.
9.Национальные клинические рекомендации “Острый панкреатит”. Российское общество хирургов и Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. 2015. 30 с. [Электронный ресурс]. Режим доступа: свободный. http://общество-хирургов.рф/upload/Acute_pancreatitis-2019.doc
10.Wittau M., Mayer B., Scheele J., Henne-Bruns D., Dellinger E.P., Isenmann R. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scand. J. Gastroenterol. 2011; 46 (3): 261-270. https://doi.org/10.3109/00365521.2010.531486.
11.Корымасов Е.А., Хорошилов М.Ю., Иванов С.А. Абдоминальный компартмент-синдром при прогнозировании молниеносного течения острого панкреатита. Инфекции в хирургии. 2018; (1-2): 50-51.
12.Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care Med. 1985; 13 (10): 818-829.
13.Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F., Fink S.D., Eng K., Spencer F.C. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet. 1974; 139 (1): 69-81.
14.Vincent J.L., Moreno R., Takala J., Willatts S., De Mendonca A., Bruining H., Reinhart C.K., Suter P.M., Thijs L.G. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996; 22 (7): 707-710. https://doi.org/10.1007/BF01709751. PMID: 8844239.
15.Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Шоно Н.И., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (1): 92-102.
16.Ishikawa K., Idoguchi K., Tanaka H., Tohma Y., Ukai I., Watanabe H., Matsuoka T., Yokota J., Sugimoto T. Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes. Eur. J. Radiol. 2006; 60 (3): 445-452. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2006.06.014.
17.Meldrum D.R., Moore F.A., Moore E.E., Franciose R.J., Sauaia A., Burch J.M. Prospective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am. J. Surg. 1997; 174 (6): 667-672; discussion 672-673. https://doi.org/10.1016/s0002-9610(97)00201-8.

“Fulminant” acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, treatment

Aim: improving the results of treatment of patients with severe acute pancreatitis by early diagnosis of the fulminant course of the disease and development of individualized treatment tactics based on early surgical interventions with perioperative extracorporeal detoxification. Materials and methods. The analysis of treatment of 232 patients with severe acute pancreatitis was carried out. 175 patients were analyzed retrospectively (control group) and 57 were included in a prospective study (main group). The severity of the disease was studied using integral scales, necrosis of the pancreas and the prevalence of peripancreatitis were assessed by CT-scan. The treatment tactics at the retrospective stage of the study was based on the current Clinical Recommendations, at the prospective stage - on the developed signs of a “fulminant” course of the disease and included early surgery with perioperative extracorporeal detoxification. Results. Criteria for a fulminant course of severe acute pancreatitis were found in 41 (23%) of 175 and 24 (42%) of 57 patients. According to the scale values (APACHE II ? 16 Ranson ? 8, SOFA ? 7 points) in the first 48 hours from the onset of the disease, the presence of aseptic enzymatic peritonitis, the depth of pancreatic head and body necrosis ?50%, intra-abdominal hypertension of the III-IV degree, significant differences with similar indicators in 134 and 33 patients with severe acute pancreatitis. With fulminant course in the control and main groups, all 5 patients who received only conservative treatment died, 33 (86.8%) and 9 (40.9%) after surgery, ?2 = 13.32, p 0.001. Mortality in severe acute pancreatitis, excluding patients with fulminant course, was comparable in the groups, being 15.7% and 15.2%, ?2 = 0.450, p > 0.05. Conclusion. Patients with severe acute pancreatitis represent a heterogeneous group. The morphological substrate of “fulminant” pancreatitis is deep (more than 50%) necrosis with localization in the pancreatic head and body and widespread peripancreatitis. The developed individualized approach to treatment allows predicting an unfavorable course in the first 48 hours after the onset of the disease. Early surgery in the nature of detoxification, decompression and drainage interventions, with perioperative use of extracorporeal detoxification methods allowed to reduce mortality from 86.8% to 40.9%.

Keywords:
поджелудочная железа, “молниеносный” панкреатит, панкреонекроз, интегральная оценка, конфигурация некроза, глубина некроза, APACHE, SOFA, экстракорпоральная детоксикация, pancreas, fulminant pancreatitis, pancreatic necrosis, integral assessment, configuration of necrosis, depth of necrosis, APACHE, SOFA, extracorporeal detoxification