Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Опыт внедрения модифицированного этапного подхода при инфицированном панкреонекрозе

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Анализ результатов применения модифицированного этапного подхода (так называемого step-up) при инфицированном панкреонекрозе в условиях стационара третьего уровня. Материал и методы. В исследование включено 52 пациента с инфицированным панкреонекрозом. В группу контроля включили 27 пациентов, которым выполняли первичную открытую некрэктомию. В основную группу включили 25 пациентов, которым проводили хирургическое лечение в рамках модифицированной концепции этапного хирургического подхода. Сравнивали летальность, частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений, продолжительность стационарного лечения. Также был предложен показатель “полный возврат к первичной социальной активности после лечения”. Результаты. В основной группе по сравнению с контрольной отмечено уменьшение общей частоты послеоперационных осложнений IIIb-IVb по Clavien-Dindo (24 и 51,9%, p 0,05), частоты аррозивных кровотечений (0 и 14,8%, p 0,05), частоты некрсеквестрэктомии (64 и 100%, p 0,01), общей средней продолжительности лечения в реанимационно-анестезиологическом отделении (РАО) (3,2 ± 0,6 и 9,2 ± 1,6 сут, p 0,05) и средней продолжительности лечения в РАО после некрсеквестрэктомии (1,4 ± 0,4 и 7,2 ± 1,3 сут, p 0,01). Полный возврат к социальной активности в контрольной группе отмечен лишь у 10 (37%) пациентов по сравнению с 19 (76%) в основной группе (p 0,01). Летальность также была меньше в основной группе (16 и 34,5%, p > 0,05). Заключение. Модифицированный этапный подход позволяет улучшить результаты лечения при инфицированном панкреонекрозе. Важнейшим достоинством концепции является воспроизводимость - возможность применения не только в ведущих клиниках, но и в регионах РФ. Также существуют возможности дальнейшего совершенствования метода.

Ключевые слова:
поджелудочнаяжелеза, острыйпанкреатит, инфицированныйпанкреонекроз, некрсеквестржтомия, осложнения, этапное лечение, step-up, pancreas, acute pancreatitis, infectedpancreatonecrosis, necrosectomy, complications, staged treatment, step-up

Литература:
1.Митряков П.С. Современные методы лечения больных панкреонекрозом. Международный журнал экспериментального образования. 2016; 9: 221-224.
2.Рахимов Р.Р. Комплексный подход к диагностике и лечению инфицированного панкреонекроза. Пермский медицинский журнал. 2016; 6: 36-41.
3.Костырной А.В., Керимов Э.Я., Керимов Э.Э. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза. Таврический медико-биологический вестник. 2015; 3: 37-39.
4.Национальные клинические рекомендации “Острый панкреатит”. Сайт Российского общества хирургов. 2015 [процитировано 17.11.2020]. Доступно: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/nacionalnye-klinicheskierekomendaci-po-ostromu-pankreatitu.html.
5.Алиев С.А., Алиев Э.С. Нерешенные вопросы хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 8: 64-69. https://doi.org/10.17116/hirurgia2015864-69.
6.Лукин А.Ю., Шабунин А.В., Шиков Д.В. Определение лечебной тактики и выбор способа хирургического лечения больных панкреонекрозом. Московский хирургический журнал. 2013; 3: 17-24
7.Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann. Surg. 2004; 240 (2): 205-213. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.
8.Besselink M.G., van Santvoort H.C., Nieuwenhuijs V.B., Boermeester M.A., Bollen T.L., Buskens E., Dejong C.H., van Eijck C.H., van Goor H., Hofker S.S., Lameris J.S., van Leeuwen M.S., Ploeg R.J., van Ramshorst B., Schaapherder A.F., Cuesta M.A., Consten E.C., Gouma D.J., van der Harst E., Hesselink E.J., Dutch Acute Pancreatitis Study Group (2006). Minimally invasive ''step-up approach'' versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN13975868]. BMC Surg. 2006; 6: 6-16. https://doi.org/10.1186/1471-2482-6-6.
9.van Santvoort H.C., Besselink M.G., Bakker O.J., Hofker H.S., Boermeester M.A., Dejong C.H., van Goor H., Schaapherder A.F., van Eijck C.H., Bollen T.L., van Ramshorst B., Nieuwenhuijs V.B., Timmer R., Lameris J.S., Kruyt P.M., Manusama E.R., van der Harst E., van der Schelling G.P., Karsten T., Hesselink E.J., Dutch Pancreatitis Study Group (2010). A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N. Engl. J. Med. 2010; 362 (16): 1491-1502. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0908821.
10.Besselink M.G., de Bruijn M.T., Rutten J.P., Boermeester M.A., Hofker H.S., Gooszen H.G., Dutch Acute Pancreatitis Study Group (2006). Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg. 2006; 93 (5): 593-599. https://doi.org/10.1002/bjs.5287.
11.Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S., Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62: 102-111. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779.
12.Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013; 13 (4): 1-15. https://doi.org/10.1016/j.pan.2013.07.063.
13.van Grinsven J., van Dijk S.M., Dijkgraaf M.G., Boer meester M.A., Bollen T.L., Bruno M.J., van Brunschot S., Dejong C.H., van Eijck C.H., van Lienden K.P., Boerma D., van Duijvendijk P., Hadithi M., Haveman J.W., van der Hulst R.W., Jansen J.M., Lips D.J., Manusama E.R., Molenaar I.Q., van der Peet D.L., Dutch Pancreatitis Study Group (2019). Postponed or immediate drainage of infected necrotizing pancreatitis (POINTER trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2019; 20 (1): 239-249. https://doi.org/10.1186/s13063-019-3315-6.
14.Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Шоно Н.И., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (1): 92-102.
15.Freeman M.L., Werner J., van Santvoort H.C., Baron T.H., Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K.D., van Sonnenberg E., Bollen T.L., Vege S.S., International Multidisciplinary Panel of Speakers and Moderators (2012). Interventions for Necrotizing Pancreatitis. Summary of a Multidisciplinary Consensus Conference. Pancreas. 2012; 41 (8): 1176-1194. https: // doi: 10.1097/MPA.0b013e318269c660.
16.Алиев С.А., Алиев Э.С. Малоинвазивные технологии в хирургии инфицированного панкреонекроза: возможности и перспективы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017; 6: 106-110. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2017-176-6-106-110.
17.Демин Д.Б., Солодов Ю.Ю., Соболев Ю.А. Комбини рованное этапное лечение панкреонекроза. Оренбургский медицинский вестник. 2019; 2: 19-22.
18.Цеймах Е.А., Бомбизо В.А., Булдаков П.Н., Аверкина А.А., Устинов Д.Н., Удовиченко А.В. Выбор метода оперативного лечения у больных с инфицированным панкреонекрозом. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2018; 177 (6): 20-26. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-6-20-26.
19.Красильников Д.М., Абдульянов А.В., Зайнуллин И.В., Бородин М.А., Зефиров Р.А., Имамова А.М. Хирургическая тактика при панкреонекрозе и его осложнениях. Казанский медицинский журнал. 2016; 97 (6): 898-903. https://doi.org/10.17750/KMJ2016-898.
20.Кулезнева Ю.В., Мороз О.В., Израилов Р.Е., Смирнов Е.А., Егоров В.П. Чрескожные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 20 (2): 90-97. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2015290-97.
21.Bakker O.J., van Santvoort H.C., van Brunschot S., Geskus R.B., Besselink M.G., Bollen T.L., van Eijck C.H., Fockens P., Hazebroek E.J., Nijmeijer R.M., Poley J.W., van Ramshorst B., Vleggaar F.P., Boermeester M.A., Gooszen H.G., Weusten B.L., Timmer R. Dutch Pancreatitis Study Group (2012). Endoscopic transgastricvs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012; 307 (10): 1053-1061. https://doi.org/10.1001/jama.2012.276.
22.Morato O., Poves I., Ilzarbe L., Radosevic A., Vazquez-Sanchez A., Sanchez-Parrilla J., Burdio F., Grande L. Minimally invasive surgery in the era of step-up approach for treatment of severe acute pancreatitis. Int. J. Surg. 2018; 51 (3): 164-169. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2018.01.017.
23.Rasch S., Phillip V., Reichel S., Rau B., Zapf C., Rosendahl J., Halm U., Zachaus M., Muller M., Kleger A., Neesse A., Hampe J., Ellrichmann M., Ruckert F., Strau? P., Arlt A., Ellenrieder V., Gress T.M., Hartwig W., Klar E., Mossner J., Post S., Schmid R.M., Seufferlein T., Siech M., Werner J., Will U., Algul H. Open surgical versus minimal invasive necrosectomy of the pancreas - a retrospective multicenter analysis of the German Pancreatitis Study Group. PLoS ONE. 2016; 11 (9): e0163651. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0163651.
24.Trikudanathan G., Tawfik P., Amateau S.K., Munigala S., Arain M., Attam R., Beilman G., Flanagan S., Freeman M.L., Mallery S. Early (4 weeks) versus standard (? 4 weeks) endoscopically centered step-up interventions for necrotizing pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2018; 113 (10): 1550-1558. https://doi.org/10.1038/s41395-018-0232-3.
25.Nemoto Y., Attam R., Arain M.A., Trikudanathan G., Mallery S., Beilman G.J., Freeman M.L. Interventions for walled off necrosis using an algorithm based endoscopic step-up approach: outcomes in a large cohort of patients. Pancreatology. 2017; 17 (5): 663-668. https://doi.org/10.1016/j.pan.2017.07.195.
26.van Brunschot S., van Grinsven J., Voermans R.P., Bakker O.J., Besselink M.G., Boermeester M.A., Bollen T.L., Bosscha K., Bouwense S.A., Bruno M.J., Cappendijk V.C., Consten E.C., Dejong C.H., Dijkgraaf M.G., van Eijck C.H., Erkelens G.W., van Goor H., Hadithi M., Haveman J.W., Hofker S.H. Transluminal endoscopic step-up approach versus minimally invasive surgical step-up approach in patients with infected necrotising pancreatitis (TENSION trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN09186711]. BMC Gastroenterol. 2013; 13: 161-174. https://doi.org/10.1186/1471-230X-13-161.
27.van Brunschot S., van Grinsven J., van Santvoort H.C., Bakker O.J., Besselink M.G., Boermeester M.A., Bollen T.L., Bosscha K., Bouwense S.A., Bruno M.J., Cappendijk V.C., Consten E.C., Dejong C.H., van Eijck C.H., Erkelens W.G., van Goor H., van Grevenstein W., Haveman J.W., Hofker S.H., Jansen J.M., Dutch Pancreatitis Study Group (2018). Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicenter randomised trial. Lancet. 2018; 391 (10115): 51-58. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32404-2.

Experience in the implementation of a modified Step-up approach in the treatment of infected pancreatic necrosis

Aim. Analysis of the results of the application of the modified step-up approach in the treatment of infected pancreatic necrosis in a third-level hospital. Materials and methods. The study included 52 patients with infected pancreatic necrosis. The control group included 27 patients who underwent primary open necrosectomy. The main group included 25 patients who underwent surgical treatment within the framework of the modified concept of the stepwise surgical approach (step-up). In the groups compared mortality rates, early postoperative complications (IIIb-IVb grade Clavien-Dindo), late postoperative complications (ventral hernias, pseudocysts, diabetes mellitus), the duration of hospital stay. The indicator “Full return to primary social activity after treatment” was also proposed. Results. In the main group, in comparison with the control group, there was a decrease in the overall incidence of postoperative complications of IIIb-IVb grade Clavien-Dindo (24% and 51.9%, respectively, p 0.05), the frequency of arrosive bleeding (0% and 14,8%, respectively, p 0.05), the need for necrosectomy (64 and 100%, respectively, p 0.01), the total average duration of treatment in the intensive care unit (3.2 ± 0.6 and 9.2 ± 1.6 days, respectively, p 0.05), and the average duration of treatment in the intensive care unit after execution of necrosectomy (1.4 ± 0.4 and 7.2 ± 1.3 days, respectively, p 0.01). A complete return to social activity in the control group was noted only in 10 (37%) patients compared with 19 (76%) in the step-up group (p 0.01). Mortality was also lower in the main group (16% and 34.5%, respectively, p > 0.05). Conclusion. The modified step-up approach can improve the results of treatment of infected pancreatic necrosis. The most important advantage of this concept is reproducibility - that is, the possibility of using it not only in the leading metropolitan clinics, but also in the regions of the Russian Federation. Also, there is room for improvement of the method.

Keywords:
поджелудочнаяжелеза, острыйпанкреатит, инфицированныйпанкреонекроз, некрсеквестржтомия, осложнения, этапное лечение, step-up, pancreas, acute pancreatitis, infectedpancreatonecrosis, necrosectomy, complications, staged treatment, step-up