Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Выбор портосистемного шунтирующего вмешательства (операции TIPS) при осложненной портальной гипертензии

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Улучшить результаты лечения больных с жизнеугрожающими осложнениями портальной гипертензии цирротического генеза обоснованным выбором оптимального варианта TIPS. Материал и методы. TIPS подвергнуты 234 пациента с осложнениями портальной гипертензии цирротического генеза. Показания к шунтирующему вмешательству: варикозное расширение вен пищевода и желудка с угрозой рецидива кровотечения или кровотечением - у 172 больных, рефрактерный асцит - у 57, тромбоз воротной вены на фоне цирроза - у 5. Пациентам 1-й группы шунтирующий этап дополняли эмболизацией путей притока к варикозным узлам пищевода и желудка. Во 2-й группе большое внимание уделяли периоперационной терапии, шунтирование дополняли эмболизацией лишь при выраженном варикозном расширении вен. В 3-й группе сочетали этап шунтирования с восстановлением кровотока в системе воротной вены. Изучены непосредственные и отдаленные результаты по критериям осложнений, летальности и выживаемости. Результаты. Максимальная продолжительность наблюдения составила 140 мес (11,7 лет). Эффективность TIPS у всех больных подтверждена статистически значимым уменьшением портосистемного градиента давления. В 1-й группе наибольшее число летальных исходов, связанных с рецидивом кровотечения, отмечено у пациентов, перенесших только шунтирование (30,6%), наименьшее - у больных, которым вначале эмболизировали пути притока к варикозным узлам, затем стентировали внутрипеченочный канал (7,1%). Во 2-й группе отмечена редукция асцита и выраженности варикозного расширения вен. Технической осуществимости TIPS при тромбозе в системе воротной вены способствовало накопление опыта и дооперационное планирование, основанное на тщательной интерпретации данных компьютерной спленопортографии. Заключение. При TIPS по поводу варикозных кровотечений целесообразно дополнять шунтирующий этап селективной эмболизацией всех рентгенологически выявленных путей притока к пищеводно-желудочным варикозным узлам. Если тромбоз воротной вены не сопровождается кавернозной трансформацией, при TIPS может быть достигнута эффективная портальная декомпрессия при условии восстановления кровотока в воротной вене.

Ключевые слова:
печень, цирроз, портальная гипертензия, портосистемное шунтирование, TIPS, варикозное расширение, кровотечение, асцит, liver, cirrhosis, portal hypertension, portosystemic shunt, TIPS, varices, bleeding, ascites

Литература:
1.1. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Монахов Д.В. Портальная гипертензия: диагностика и лечение. М.: ООО “Буки Веди”, 2015. 328 с.
2.2. Fink M.A. Portal hypertension and surgery on the patient with cirrhosis. Chapter 24. In: Textbook of Surgery. Ed. by J.A. Smith, A.H. Kaye, C. Christophi, W.A. Brown. 4th edn. John Wiley & Sons Ltd., 2019. P. 219-226. https://doi.org/10.1002/9781119468189.ch24
3.3. Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Верткин А.Л., Огурцов П.П., Лопаткина Т.Н., Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Анисимов А.Ю., Прудков М.И., Хоронько Ю.В., Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Киценко Е.А. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (3): 110-129.
4.4. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017;65 (1): 310-335. https://doi.org/10.1002/hep.28906
5.5. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26 (4): 71-102. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102
6.6. Unger L.W., Stork T., Bucsics T., Rasoul-Rockenschaub S., Staufer K., Trauner M., Maschke S., Pawloff M., Soliman T., Reiberger T., Berlakovich G. The role of TIPS in the management of liver transplant candidates. United European Gastroenterol. J. 2017; 5 (8): 1100-1107. https://doi.org/10.1177/2050640617704807
7.7. Zaccherini G., Tufoni M., Iannone G., Caraceni P. Management of ascites in patients with cirrhosis: an update. J. Clin. Med. 2021; 10 (22): 5226. https://doi.org/10.3390/jcm10225226
8.8. Rajesh S., George T., Philips C.A., Ahamed R., Kumbar S., Mohan N., Mohanan M., Augustine P. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis: an exhaustive critical update. World J. Gastroenterol. 2020; 26 (37): 5561-5596. https://doi.org/10.3748/wjg.v26.i37.5561
9.9. Лебезев В.М., Манукьян Г.В., Фандеев E.Е., Киценко Е.А., Мусин Р.А., Косакевич Е.А., Ризаева С.А., Бобылева Я.С. Гастрикокавальное шунтирование у больных портальной гипертензией. Анналы хирургической гепатологии. 2020; 25 (1): 27-37. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2020127-37
10.10. Brand M., Prodehl L., Ede C.J. Surgical portosystemic shunts versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal haemorrhage in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; 10 (10): CD001023. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001023.pub3
11.11. Pandhi M.B., Kuei A.J., Lipnik A.J., Gaba R.C. Emergent transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in acute variceal bleeding. Semin. Intervent. Radiol. 2020; 37 (1): 3-13. https://doi.org/10.1055/s-0039-3402015
12.12. Khan F., Tripathi D. Role of early transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in acute variceal bleeding: an update of the evidence and future directions. World J. Gastroenterol. 2021; 27 (44): 7612-7624. https://doi.org/10.3748/wjg.v27.i44.7612
13.13. Hernandez-Gea V., Procopet B., Giraldez A., Amitrano L., Villanueva C., Thabut D., Ibanes-Samaniego L., Silva-Junior G., Martinez J. Preemptive-TIPS improves outcome in high-risk variceal bleeding: an observational study. Hepatology. 2019; 69 (1): 282-293. https://doi.org/10.1002/hep.30182
14.14. Lo G.H. Letter to the editor: preemptive TIPS must be the treatment of choice for child-pugh class C patients with variceal bleeding? Hepatology. 2019; 70 (2): 752-753. https://doi.org/10.1002/hep.30608
15.15. Lipnik A.J., Pandhi M.B., Khabbaz R.C., Gaba R.C. Endovascular treatment for variceal hemorrhage: TIPS, BRTO, and combined approaches. Semin. Intervent. Radiol. 2018; 35 (3): 169-184. https://doi.org/10.1055/s-0038-1660795
16.16. Yu J., Wang X., Jiang M., Ma H., Zhou Z., Yang L., Li X. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) alone and combined with embolisation for the management of cardiofundal varices: a retrospective study. Eur. Radiol. 2019; 29 (2): 699-706. https://doi.org/10.1007/s00330-018-5645-2
17.17. Shah K.Y., Ren A., Simpson R.O., Kloster M.L., Mikolajczuk A., Bui J.T., Lipnik A.J., Niemeyer M.M., Ray C.E., Gaba R.C. Combined transjugular intrahepatic portosystemic shunt plus variceal obliteration versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt alone for the management of gastric varices: comparative single-center clinical outcomes. J. Vasc. Interv. Radiol. 2021; 32 (2): 282-291. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.10.009
18.18. Манукьян Г.В., Шерцингер А.Г. Дифференцированное хирургическое лечение больных циррозом печени с портальной гипертензией. Часть I. Оценка тяжести течения заболевания и выбор метода хирургического вмешательства. Анналы хирургической гепатологии. 2015; 2 (1): 14-23. https://doi.org/1016931/1995-5464.2018476-85
19.19. Testino G. Hepatorenal syndrome: role of the transjugular intrahepatic stent shunt in real life practice. Clujul. Med. 2018; 90 (4): 464-465. https://doi.org/10.15386/cjmed-847

Selection of a portosystemic shunt placement procedure (TIPS) in the treatment of complicated portal hypertension

Aim. To improve treatment results in patients with the life-threatening complications of cirrhotic portal hypertension by making an informed choice of the optimal TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) variant. Materials and methods. A total of 234 patients suffering from the complications of cirrhotic portal hypertension underwent TIPS placement. The indications for shunt placement include esophageal and gastric varices exhibiting the signs of bleeding or carrying the risk of rebleeding (in 172 patients), refractory ascites (in 57 patients), and portal vein thrombosis in the setting of cirrhosis (in 5 patients). Patients from Group 1 underwent shunt placement together with the embolization of inflow pathways to esophageal and gastric varices. In Group 2, priority was given to perioperative therapy, while shunt placement was used together with embolization only in cases of severe varices. In Group 3, the shunt placement stage was combined with the portal blood flow restoration. Immediate and late results were studied in terms of complications, as well as mortality rate and survival rates. Results. The maximum observation duration amounted to 140 months (11.7 years). TIPS efficacy in all patients was confirmed by a statistically significant decrease in the portosystemic pressure gradient. In Group 1, the highest mortality rate associated with rebleeding was observed in patients who had undergone only shunt placement (30.6%), while the lowest rate was noted in patients whose inflow pathways to varices had first been embolized and who then had undergone intrahepatic shunt placement (7.1%). Patients in Group 2 exhibited a reduction in ascites and the severity of varices. The technical feasibility of TIPS in the setting of portal vein thrombosis was enhanced by experience accumulation and preoperative planning relying on careful interpretation of computed splenoportography data. Conclusion. It is reasonable to combine the shunt placement stage of TIPS for variceal bleeding with selective embolization of all radiologically detected inflow pathways to gastroesophageal varices. If the portal vein thrombosis is not accompanied by cavernous transformation, TIPS can achieve effective portal decompression provided the portal blood flow is restored.

Keywords:
печень, цирроз, портальная гипертензия, портосистемное шунтирование, TIPS, варикозное расширение, кровотечение, асцит, liver, cirrhosis, portal hypertension, portosystemic shunt, TIPS, varices, bleeding, ascites