Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

МРТ с парамагнитным контрастным усилением в структурно-временной оценке повреждения миокарда при остром инфаркте и догоспитальной тромболитической терапии

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель исследования: оценить зависимость абсолютной и относительной толщины инфарктного повреждения миокарда от времени “боль-игла” у пациентов, получавших при остром инфаркте раннюю догоспитальную тромболитическую терапию (ТЛТ) с последующей чрескожной баллонной ангиопластикой (ЧКВ) инфарктсвязанной коронарной артерии, с постановкой стента по данным МРТ с парамагнитным контрастным усилением (ПМКУ). Материал и методы. В исследование вошли результаты МРТ с ПМКУ 25 пациентов с внезапно развившимся первичным инфарктом миокарда, которым выполнялся догоспитальный тромболизис в течение 35-300 мин после начала тяжелых “инфарктных” болей с последующей коронарографией и стентированием непосредственно после доставки и госпитализации в отделение неотложной кардиологии. У 6 пациентов тромболизис был неэффективен и им реканализация коронарных артерий было осуществлена только при ЧКВ. Всем пациентам в срок 18-34 ч после ТЛТ была выполнена МРТ с ПМКУ (гадобутрол или гадоверсетамид как 0,1 мМ на 1 кг массы тела) в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жира или как инверсия-восстановление с подбором времени инверсии до обнуления сигнала здорового миокарда. Рассчитывались посегментная распространенность повреждения, толщина инфарцированного необратимо поврежденного миокарда, толщина неповрежденого миокарда в области инфаркта, показатель трансмуральности повреждения - как отношение глубины повреждения к толщине стенки в целом. Анализировалась зависимость тяжести повреждения от времени “боль-игла” - между началом болей и введением тромболитика или (при безуспешности ТЛТ) - ЧКВ. Результаты. Зависимость между толщиной оставшегося неповрежденного миокарда и временем носи ла убывающий экспоненциальный характер вида Y = 2,08 + 17,11 · exp(-t/42,4), r = 0,843, p 0,002. Индекс трансмуральности, характеризовавший относительную глубину повреждения миокарда в зоне инфаркта, зависел от времени “боль-игла”, близким к обратной экспоненте образом, как. Зона с отсутствующим кровотоком и микро- или макрогеморрагиями в толще инфарцированного миокарда формировалась только при величине времени “боль-игла” более 70 мин. Впоследствии полное или частичное восстановление сократимости в инфарцированных сегментах происходило только в случае трансмуральности повреждения менее 0,55-0,6. Заключение. МРТ с ПМКУ позволяет точно оценить анатомическую распространенность повреждения миокарда в остром периоде инфаркта. Глубина повреждения миокарда в зоне инфарктсвязанной артерии, характеризуемая индексом трансмуральности, определяется временем “боль-игла” и достигает половины толщины стенки левого желудочка за 45-55 мин, что определяет эффективность последующего восстановления функции области инфаркта. Предположено, что МРТ сердца с ПМКУ должна выполняться всем пациентам с острым инфарктом миокарда, которым осуществляются реканализирующие коронарное русло вмешательства, для контроля миокардиальной эффективности восстановления кровотока.

Ключевые слова:
магнитно-резонансная томография, парамагнитное контрастное усиление, острый инфаркт миокарда, оценка повреждения, догоспитальный тромболизис, чрескожное вмешательство, magnetic resonance imaging, paramagnetic contrast enhancemnet, acute myocardial infarction, damage quantification, prehospital thrombolysis, coronary artery angioplasty

Литература:
1.Фатенков В.Н., Щукин-Давыдкин И.Л., Фатенков О.В. Постинфарктный кардиосклероз. Самара: СамГМУ, 2002. 202 с.
2.Липовецкий Б.М. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. (диагностика, течение, профилактика): Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2008. 148 с.
3.Ганюков В.И. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации ACC/AHA. Новосибирск: Юпитер, 2006: 12-14.
4.Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Место фармакоинвазивной тактики ведения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в России. Кардиология. 2014; 9: 79-85.
5.Марков В.А., Вышлов Е.В. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда. Томск: STT, 2011. 147 с.
6.Марков В.А., Дупляков Д.В., Константинов С.Л., Клейн Г.В., Аксентьев С.Б., Платонов Д.Ю., Вышлов Е.В., Пономарев Э.А., Рабинович Р.М., Макаров Е.Л., Кулибаба Е.В., Крицкая О.В., Баранов Е.А., Талибов О.Б., Герасимец Е.А. Фортелизин® в сравнении с метализе® при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: резуль таты многоцентрового рандомизированного исследования Фридом-1. Кардиологический вестник. 2017; 3: 52-59.
7.Pu J., Ding S., Ge H., Han Y., Guo J., Lin R., Su X., Zhang H., Chen L., He B. Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy With Half-Dose Alteplase Versus Primary Angioplasty in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: EARLY-MYO Trial (Early Routine Catheterization After Alteplase Fibrinolysis Versus Primary PCI in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2017; 136 (16): 1462-1473. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030582.
8.Klug G., Mayr A., Schenk S., Esterhammer R., Schocke M., Nocker M., Jaschke W., Pachinger O., Metzler B. Prognostic value at 5-years of microvascular obstruction after acute myocardial infarction assessed by cardio vascular magnetic resonance. J. Cardiovasc. Magn. Reson. 2012; 14: 46-48. DOI: 10.1186/1532-429X-14-46.
9.Klug G., Metzler B. Assessing myocardial recovery following ST-segment elevation myocardial infarction: short- and long-term perspectives using cardiovascular magnetic resonance. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2014; 11 (2): 203-219. DOI: 10.1586/erc.12.173.
10.Mangion K., Corcoran D., Carrick D., Berry C. New perspectives on the role of cardiac magnetic resonance imaging to evaluate myocardial salvage and myocardial hemorrhage after acute reperfused ST-elevation myocardial infarction. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2016; 14(7): 843-854. DOI: 10.1586/14779072.2016.1173544.
11.Loengborg J., Engstroem T., Ahtarovski K.A., Nepper-Christiansen L., Helmqvist S., Vejlstrup N., Kyhl K., Schoos M.M., Ghotbi A., Goeransson C., Bertelsen L., Holmvang L., Pedersen F., Joergenssen F., Saunamaki., Clemmensen P., DeBacker O., Klovgaard L., Hofsten D.E., Koeber L., Kelbaek H. Myocardial Damage in Patients With Deferred Stenting After STEMI: A DANAMI-3-DEFER Substudy. J. Am. Coll. Cardiol. 2017; 69 (23): 2794-2804. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.03.601.
12.Reinstadler S.J., Stiermaier T., Fuernau G., de Waha S., Desch S., Metzler B., Thiele H., Eitel I. The challenges and impact of microvascular injury in ST-elevation myocardial infarction. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2016. 14 (4): 431-443. DOI: 10.1586/14779072.2016.1135055.
13.Шелковникова Т.А. Визуальный и количественный анализ картины контрастированной низкопольной МРТ миокарда при аортокоронарном шунтировании. Медицинская визуализация. 2011; 3: 16-22.
14.Яблучанский Н.И., Автандилов Г.Г., Губенко В.Г. Системная стереометрия в изучении патологического процесса. М.: Медицина, 1981. 381 с.
15.Автандилов Г.Г., Яблучанский Н.И., Шевченко В.И. Математическое моделирование инфаркта миокарда на основе применения ЭВМ. В кн.: Реализация математических методов с использованием ЭВМ в клиинической и экспериментальной медицине: Тезисы докладов Всесоюзн. конф. М., 1985; Т. 2: 7-11.
16.Francone M., Bucciarelli-Ducci C., Carbone I., Canali E., Scardala R., Calabrese F.A., Sardella G., Mancone M., Catalano C., Fedele F., Passariello R., Bogaert J., Agati L.. Impact of Primary Coronary Angioplasty Delay on Myocardial Salvage, Infarct Size, and Microvascular Damage in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Insight From Cardiovascular Magnetic Resonance. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54 (23): 2145-2153.
17.Арутюнян Е.Г., Макиев Р.Г., Никитин А.Э., Рыжман А.С., Свистов Н.Н. Оценка функционального состояния миокарда у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда после проведенного тромболизиса. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009; 3:110-113.
18.Cerqueira M.D., Weissman N.J., Dilsizian V., Jacobs A.K., Kaul S., Laskey W.K., Pennell D.J., Rumberger J.A., Ryan T., Verani M.S. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2002; 18 (1): 539-542.
19.Усов В.Ю., Вышлов Е.В., Беличенко О.И., Мочула О.В., Алексеева Я.В., Ярошевский С.П., Рябов В.В., Лукьяненок П.И., Марков В.А. Магнитно-резонансная томография с парамагнитным контрастным усилением в раннем контроле состояния миокарда пациентов с острым инфарктом после тромболитической терапии и стентирования. Терапевт. 2018; 1-2: 54-66.
20.Эвентов А.З., Литвинов М.М., Куликов Л.М. ЭВМ и сердце: Микропроцессоры в лучевой диагностике. М.: Наука, 1989. 150 с.
21.Синицын В.Е. Томографические методы диагностики при остром коронарном синдроме. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2008; 4: 16-18.
22.Веселова Т.Н., Меркулова И.Н., Терновой С.К., Руда М.Я. Компьютерная томография в оценке жизнеспособности миокарда и динамики функциональных пара метров левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, по данным однолетнего наблюдения. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2017; 7 (4): 55-64.
23.Першина Е.С., Синицын В.Е., Мершина Е.А., Комарова М.А., Чабан А.С. Оценка диагностической значимости статической перфузии в ангиографическую фазу (КТА) и отсроченного контрастирования миокарда (DECT) при двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ) в визуализации рубцовых изменений миокарда. Cравнение с отсроченным контрастированием при МРТ. Медицинская визуализация. 2017; 4: 10-18. DOI:10.24835/1607-0763-2017-4-10-18.
24.Wu E., Ortiz J.T., Tejedor P., Lee D.C., Bucciarelli-Ducci C., Kansal P., Carr J.C., Holly T.A., Lloyd-Jones D., Klocke F.J., Bonow R.O.. Infarct size by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance is a stronger predicor of outcomes than left ventricular ejection fraction or end-systolic volume index: prospective cohort study. Heart. 2008; 94 (6): 730-736.
25.Кухарчик Г.А., Павлова А.М., Митрофанов Н.А. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца при инфаркте миокарда. Вестник Санкт-Петербургского университета (Серия 11). 2012; 2: 73-81.

Contrast-ehanced MRI in time-structure analysis of myocardial damage in acute infarction and early prehospital thrombolytic therapy

Purpose: to evaluate the dependence of absolute and relative thickness of damaged myocardium in the acute myocardial infarction (AMI) area from the time interval between oncet of pain and start of intravenous thrombolysis (so-called “pain-needle time”), in AMI patients treated with prehospital intravenous thrombolysis and also later on with subsequent percutaneous coronary angiplasty (PCA) and stenting, using contrast-enhanced MRI of the heart Materials and methods. The study comprised data of CE-MRI studies in 25 patients with theyr first acute myocardial infarction, in whom the pre-hospital thrombolytic therapy (TLT) was carried out in the course of 35-300 min after onset of chest pain, with coronarography and percutaneous coronary angioplasty and stenting after admission to the institute of cardiology. In six patients the TLT was not successful and in these the restoration of coronary blood flow was obtained only at PCA. In all patients in terms 18-34 hours after TLT the CE-MRI of the heart was carried out using gadobutrol or gadoversetamid, as 0.1 mM per kg of BW, in T1-weighted mode with fat suppression and as inversion-recovery with inversion time adjusted to get the normal myocardium “nulled”. We calculated the segmental extension of damage, the thickness of infarcted irreversibly damaged myocardium and of non-damaged myocardium in the same locations, the index of transmurality, as ratio of thickness of damaged myocardium to the overall wall thickness. We analyzed the dependence of these indices of damage from the time interval between pain oncet and beginning of intravenous thrombolytic therapy (or PCA - when TLT was unsuccessful). Results. The dependence of thickness of non-damaged myocardium from the “pain-needle” time was as exponential as Y = 2.08 + 17.11 · exp(-t/42.4), r = 0.843, p 0.002. Index of transmurality did depend on the time interval “pain - needle” as Boltzmann function, pretty closely to reverse exponential one. No-reflow zone with absent blood flow in the infarcted area was present only in cases with the “pain-needle” time interval over 70 min. Later on the full or partial restoration of contractility in infarcted segments was observed only if the IT was below 0.55-0.6. Conclusion. CE-MRI delivers adequate quantitative estimates of anatomic transmural extent of myocardial infarction from early acute period of the AMI. The depth of myocardial damage is a function of “pain-needle” time and approaches the half of wall thickness for as short as 55-65 min, determining by this the future prognosis of the mechanical restitution of contractility in the infarcted region. It is suggested the CE-MRI of the heart must be carried out in every patient in whom due to AMI the thrombolytic therapy and/or percutaneous coronary angioplasty has been done, for unbiased myocardium-focused control of efficiency of restoration of coronary arterial patency.

Keywords:
магнитно-резонансная томография, парамагнитное контрастное усиление, острый инфаркт миокарда, оценка повреждения, догоспитальный тромболизис, чрескожное вмешательство, magnetic resonance imaging, paramagnetic contrast enhancemnet, acute myocardial infarction, damage quantification, prehospital thrombolysis, coronary artery angioplasty