Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Факторы,, определяющие выбор операции при ''свежих'' повреждениях магистральных желчных протоков

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Представлен анализ лечения 61 больного со “свежими” повреждениями магистральных желчных протоков: 18 больных получили ранение при проведении 8230 холецистэктомий в ГКБ № 7 (0,22%), 2 – оперированы нами в других стационарах и 41 был доставлен из других стационаров. Проанализировано значение 7 основных факторов, влияющих на выбор вида и метода лечения при повреждениях магистральных желчных протоков(характер и локализация повреждения, состояние пересеченного протока: диаметр и толщина стенки, время диагностики повреждения, наличие перитонита в послеоперационном периоде, возможность эндоскопического стентирования, наличие хирурга, имеющего опыт реконструктивной хирургии желчных протоков). Разработана классификация по 3 важнейшим признакам (характер и локализация повреждения и наличие хирурга с опытом в реконструктивной хирургии желчных протоков) ILS (Injury, Localisation, Surgeon) – “I look for the Surgeon” – “Я ищу хирурга”), позволяющая выбрать необходимый метод лечения: восстановительная операция при краевом или нераспространенном термическом повреждении при локализации “+2” и “+1” вне зависимости от опыта хирурга в реконструктивной хирургии желчных протоков; реконструктивная операция при пересечении или иссечении магистральных желчных протокови наличии опытного хирурга; двухэтапное лечение: дренирование проксимальных желчных протоковна первом этапе и реконструктивная операция – на втором (при отсутствии опытного хирурга на первой операции). В результате при одноэтапном лечении 20 больных, выполнив 9 восстановительных и 11 реконструктивных операций, развитие стриктуры отметили у 2 (10%) больных. При втором этапе операции – наложение гепатикоеюноанастомоза – в отдаленные сроки после оперативного лечения у 41 больного стриктур не было.

Ключевые слова:

Литература:
1. Murr M.M., Gigot J.F., Nagorney D.M. et al. Long-term results of biliary reconstruction after laparoscopic bile duct injuries // Arch. Surg. 1999. V. 134. (6). P. 604–609; discussion: 609–610.
2. Schmidt S.C., Langrehr J.M., Hintze R.E. et al. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy // Br. J. Surg. 2005. V. 92. (1). P. 76–82.
3. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоровье, 1993. 512 с.
4. Jarnagin W.R., Blumgart L.H. Operative repair of bile duct injuries involving the hepatic duct confluence // Arch. Surg. 1999. V. 134. P. 769–775.
5. Moraca R.J. Long-term biliary function after reconstruction of major bile duct injuries with hepaticoduodenostomy or hepaticojejunostomy // Arch. Surg. 2002. V. 137. N. 8. P. 889–893.
6. Quintero G.A., Patino J.F. Surgical management of benign strictures of the biliary tract // World J. Surg. 2001. V. 25. P. 1245–1250.
7. Емельянов С.И. и др. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков // Анн. хирург. гепатол. 2005. Т. 10. № 3. С. 55–62.
8. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment // World J. Surg. 2001. V. 25(10). P. 1241–1244.
9. Al-Ghnaniem R., Benjamin I.S. Long-term outcome of hepaticojejunostomy with routine access loop formation following iatrogenic bile duct injury// Br. J. Sur. 2002. V. 89. (9). P. 1118–1124.
10. Mercado M.A., Chan C., Orozco H. et al. Prognostic implications of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury // Hepatogastroenterol. 2005. V. 52. (61). P. 40–44.
11. Walsh R.M., Vogt D.P., Ponsky J.L. et al. Management of failed biliary repairs for major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. 2004. V. 199. (2). P. 192–197.
12. Woods M.S., Traverso L.W., Kozarek R.A. et al. Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study // Am. J. Surg. 1994. V. 167. P. 27–34.
13. Robinson T.N., Stiegmann G.V., Durham J.D. et al. Management of major bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 2001. V. 15. P. 1381–1385.
14. Lillemoe K.D., Melton G.B., Cameron J.L. et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s // Ann. Surg. 2000. V. 232. (3). P. 430–441.
15. Z’Graggen K., Wehrli H., Metzger A. et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. A prospective 3-year study of 10,174 patients. Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery // Surg. Endosc. 1998. V. 12. N 11. P. 1303–1310.
16. Nuzzo G., Giuliante F., Giovannini I. et al. Biliary duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Results of an Italian national survey on 56,591 cholecystectomies // Arch. Surg. 2005. V. 140. P. 986–992.
17. Stewart L., Way L.W. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy // Arch. Surg. 1995. V. 130. P. 1123–1129.
18. Wherry D.C. et al. An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical treatment facilities of the department of defense // Ann. Surg. 1996. V. 224. N 2. P. 145–154.
19. Boerma D. et al. Impaired Quality of Life 5 Years After Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy. A Prospective Analysis // Ann. Surg. 2001. V. 234 . N 6. P. 750—757.
20. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. 1995. V. 180. P. 101–125.
21. Bismuth H., Lazorthes F. Les Traumatismes Opйratoires de la Voie Biliaire Principale. Monographies de l’Association Franзaise de Chirurgie Masson. Paris (France), 1981.
22. Э.И. Гальперин. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? // 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М.: Медиа Медика. 2003. С. 228–234.
23. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Чевокин А.Ю., Гармаев Б.Г. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков // Хирургия. 2005. № 8. С. 64–70.

Master Factors of Choice in Surgery of Main Bile Duct ''Fresh'' Injuries

Aim: Optimisation of the main bile duct “fresh” injuries management. An analyzes of 61 main bile duct (MBD) “fresh” injuries patients management is presented. 18 (0.22% of 8230 cholecystectomies) patients suffered injuries in our clinic, 41 – we admitted from other clinics and 2 – operated in other clinics. 7 main factors, influencing choice of type and term of the surgical tool (character and location of the injury, condition of the injured bile duct: diameter and thickness, time of the injury diagnosis, evidence of postoperative peritonitis, possibility of endoscopic stenting, evidence of experienced in biliary reconsruction surgeon) are analyzed. A classification is elaborated following three most important factors (a character and location of the injury and evidence of expert surgeon) – I LS (Injury, Location, Surgeon) – in another words – “I look for surgeon” and gives leave to do a required choice: repair bile duct in cases of edge or limited thermal “+2” and “+1” injury independent of surgeons experience in biliary reconstructive surgery; reconstructive surgery in cases of full dissection or excision of MBD and evidence of experienced surgeon; two$stage operation including bile duct drainage on the first stage (absence of a skilled surgeon) and a reconstructive surgery on the second. Results: Singlestage surgery underwent 20 patients: 9 repairs of MBD and 11 reconstructive operations. Stricture developed in 2 (10%) patients. Hepaticojejunostomy provided as a second stage intervention in 41 patients did not gave any stricture in the remote terms.

Keywords: