Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Прогноз и профилактика массивной интраоперационной кровопотери при резекциях печени

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Проведено одноцентровое ретроспективное когортное обсервационное исследование 230 больных, перенесших обширную резекцию печени по поводу солидных злокачественных и доброкачественных опухолей печени, опухоли Клацкина. Тяжесть кровопотери, превышающая 30, 40 или 70% объема циркулирующей крови (ОЦК), значительно ухудшала непосредственные результаты операции. Основные факторы риска: цирроз печени (р = 0,04); дооперационная химиотерапия, протромбиновый индекс ниже 45% (р = 0,002); размер опухоли 7–12 см и более 12 см; поражение 4 и более сегментов печени; расположение опухоли в правой доле печени; нарушение кровотока в ветвях воротной вены, нижней полой вены; одновременное нарушение кровотока в нижней полой вене, правой и средней печеночной вене; вмешательство на нижней полой вене (р = 0,05). Среди хирургических методов профилактики преимущества имели методы сосудистой изоляции правой доли печени по сравнению с контролем афферентного кровотока, а при выполнении центральной резекции – ттальная сосудистая изоляция органа с сохранением кровотока по нижней полой вене. Использование приема Прингла не имело преимуществ перед резекцией с пережатием глиссоновой ножки удаляемой доли печени (р = 0,3). Методы разделения паренхимы не влияли на объем кровопотери (р = 0,3). Гепатизацию среза печени не следует использовать рутинно (р = 0,3). К эффективным нехирургическим методам контроля кровопотери следует отнести резекцию печени на фоне низкого центрального венозного давления. Уменьшить частоту применения донорской эритроцитарной массы позволяет дооперационная заготовка аутокрови и интраоперационное применение аппарата возврата крови. Использование комплекса профилактических мероприятий в зависимости от риска развития кровопотери позволяет значительно уменьшить частоту массивной интраоперационной кровопотери.

Ключевые слова:
резекция печени, опухоль печени, опухоль Клацкина, сосудистая изоляция, кровопотеря, профилактика.

Литература:
1. Alkozai E.M., Lisman T., Porte R.J. Bleeding in Liver Surgery:
Prevention and Treatment // Clin. Liv. Dis. 2009. V. 13.
P. 145–154.
2. Shirabe K., Kajiyama K., Harimoto N. et al. Risk Factors for
Massive Bleeding during Major Hepatectomy // Wld J. Surg.
2010. V. 34. P. 1555–1562.
3. Kooby D.A., Stockman J., Ben0Porat L. et al. Influence of transfusion on perioperative and longterm outcome in patients following hepatic resection for colorectal metastases // Ann. Surg.
2003. V. 237. P. 860–870.
4. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. Практические
аспекты современной хирургии печени // Тихоокеан. мед.
журн. 2009. № 2. C. 28–34.
5. Журавлев В.А., Русинов В.М. Гемостаз при больших и предельно больших резекциях печени // Анн. хир. гепатол.
2005. Т. 10. №3. С. 129–136.
6. McCormack L., Petrowsky H., Jochum W. et al. Hepatic Steatosis
is a Risk Factor for Postoperative Complications After Major
Hepatectomy: A Matched CaseControl Study // Ann. Surg.
2007. V. 245. N6. P. 923–930.
7. McCormack L., Clavien P.0A. Understanding the Meaning of Fat
in the Liver // Liv. Transplant. 2005. V. 11. N2. P. 137–139.
8. Helling T.S., Blondeau B., Wittek B.J. Perioperative factors and
outcome associated with massive blood loss during major liver
resections // Hepatopancreatobil. 2004. V. 6. N3. P. 181–185.
9. Gurusamy K.S., Kumar Y., Ramamoorthy R. et al. Vascular occlusion for elective liver resections // Cochrane Database of System.
Rev. 2009. N1. CD007530.
10. Gurusamy K.S., Sheth H., Kumar Y. et al. Methods of vascular
occlusion for elective liver resections // Cochrane Database of
System. Rev. 2009. N1. CD007632.
11. Gurusamy K.S., Pamecha V., Sharma D., Davidson B.R.
Techniques for liver parenchymal transection in liver resection //
Cochrane Database of System. Rev. 2009. N1. CD006880.
12. Gurusamy K.S., Li J., Sharma D., Davidson B.R. Pharmacological interventions to decrease blood loss and blood transfusion
requirements for liver resection // Cochrane Database of
System. Rev. 2009. N4. CD008085.
13. Hashimoto T., Kokudo N., Orii R. et al. Intraoperative blood salvage during liver resection: a randomized controlled trial // Ann.
Surg. 2007. V. 245. P. 686–691.
14. Овезов А.М. Анестезиологическое обеспечение высокотравматичных операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2006.
15. Heaton N. Advances and methods in liver surgery: haemostasis //
Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. V. 17 (Suppl. 1). P. 3–12.
16. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З.
Операции на печени. Руководство для хирургов. М.: Миклош, 2003.
17. Патютко Ю.И., Поляков А.Н., Сагайдак И.В. Комбинированное лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени // Рус. мед. журн. 2009. Т. 17.
№13.С. 853–859.
18. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Назаренко Н.А. и др. Основные осложнения обширных резекций печени и пути их
предупреждения // Бюл. Сиб. мед. 2007. №3. С. 16–21.
19. Чжао А.В., Чугунов А.О., Джаграев К.Р. и др. Принципы
“бескровной” хирургии при операциях на печени // Анн.
хир. гепатол. 2004. Т. 9. №1. С. 15–23.
20. Fortner J.G., MacLean B.J., Kim D.K. et al. The seventies evolution in liver surgery for cancer // Cancer. 1981. V. 47.
P. 2162–2166.
21. Horgan P.G., Leen E. A simple technique for vascular control
during hepatectomy; the halfPringle // Am. J. Surg. 2001.
V. 182. P. 265–267.
22. Marieke T., Molenaar Q., Porte R. Impact of Blood Loss on Outcome after Liver Resection // Dig. Surg. 2007. V. 24. P. 259–264.
23. Poon R.T.P. Current techniques of liver transaction //
Hepatopancreatobil. 2007. V. 9. P. 166–173.
24. Назаренко Н.А. Обширные резекции печени: Автореф.
дис. … докт. мед. наук. М., 2005.
25. Chen X0P., Qiu F0Z., Wu Z0D., Zhang B0X. Hepatectomy for
huge hepatocellular carcinoma in 634 cases // Wld J. Gastroenterol. 2006. V. 12. N29. P. 4652–4655.
26. Dionigi G. Effect of perioperative blood transfusion on clinical
outcomes in hepatic surgery for cancer // Wld J. Gastroenterol.
2009. V. 15. N32. P. 3976–3984.
27. Heriot A.G., Karanjia N.D. A review of techniques for liver resection // Ann. Royal Coll. Surg. Engl. 2002. V. 84. P. 371–380.
28. Belghiti J., Guevara O.A., Noun R. et al. Liver hanging maneuver:
a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization
// J. Am. Coll. Surg. 2001. V. 193. N1. P. 109–111.
29. Fan S.T., Lo C.M., Liu C.L. et al. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths // Ann. Surg. 1999.
V. 229. P. 322–330.
30. Goodnough L.T. The use of erythropoietin to increase red cell
mass // Can. J. Anesth. 2003. V. 50. P. S10–S18.
31. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А.
Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАРМЕД, 2001.
32. Stainsby D., MacLennan S., Thomas D. et al. Guidelines on the
management of massive blood loss // Br. J. Hematol. 2006.
V. 135. P. 634–641.
33. Matsumata T., Itasaka H., Shirabe K. et al. Strategies for
Reducing Blood Transfusions in Hepatic Resection //
Hepatopancreatobil Surg. 1994. N8. P. 1–7.
34. Lisman T., Leebeek F.W.G. Hemostatic Alterations in Liver
Disease: A Review on Pathophysiology, Clinical Consequences,
and Treatment // Dig. Surg. 2007. V. 24. P. 250–258.
35. Caldwell S.H., Hoffman M., Lisman T. et al. Coagulation
Disorders and Haemostasis in Liver Disease: Pathophysiology
and Critical Assessment of Current Management // Hepatol.
2006. V. 10. P. 1039–1046.
36. Lisman T., Caldwell S.H., Leebeek F.W.G., Porte R.J. Haemostasis in chronic liver disease – Is chronic liver disease associated with a bleeding diathesis? // J. Thromb. Haemost. 2006. V. 4.
P. 2059–2060.
37. Mannucci P.M. Abnormal haemostasis tests and bleeding in
chronic liver disease: Are they related? // J. Thromb. Haemost.
2006. V. 4. P. 721–723.
38. Tripodi A., Salerno F., Chantarangkul V. et al. Evidence of normal thrombin generation in cirrhosis despite abnormal conventional coagulation tests // Hepatol. 2005. V. 41. P. 553–558.
39. Журавлев В.А. Радикальные операции у “неоперабельных”
больных с очаговыми поражениями печени. Киров, 2000.
40. Журавлев В.А., Русинов В.М., Агалаков В.И. Радикальные
операции у больных с очаговыми поражениями печени,
осложненными механической желтухой. Киров, 2003.
41. Иванов А.А. Повторные операции при злокачественных
опухолях печени: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009.
42. Sirichindakul B., Chanwat R., Nonthasoot B. et al. Risk Factors
Associated with Major Intraoperative Blood Loss in Hepatic
Resection for Hepatobiliary Tumor // J. Med. Assoc. Thailand.
2005. V. 88 (Suppl. 4). P. 54–58.
43. Hofland J., Henny C.P. Bloodless (Liver) Surgery? The
Anesthetist’s View // Dig. Surg. 2007. V. 24. P. 265–273.
44. Nakajima Y., Shimamura T., Kamiyama T. et al. Control of intraoperative bleeding during liver resection: analysis of a questionnaire sent to 231 Japanese hospitals // Surg. Tod. 2002. V. 32.
P. 48–52.
45. Van Gulik T.M., de G.W., Dinant S. et al. Vascular occlusion
techniques during liver resection // Dig. Surg. 2007. V. 24.
P. 274–281.
46. Lesurtel M., Selzner M., Petrowsky H. et al. How should transection of the liver be performed?: a prospective randomized study
in 100 consecutive patients: comparing four different transection
strategies // Ann. Surg. 2005. V. 242. P. 814–822.
47. Pan Z., Yang Y., Zhou W. et al. Clinical application of hepatic
venous occlusion for hepatectomy// Chin. Med. J. 2008. V. 121.
N9. P. 806–810.
48. Lesurtel M., Lehmann K., de Rougemont O., Clavien P.A.
Clamping techniques and protecting strategies in liver surgery //
Hepatopancreatobil. 2009. V. 11. P. 290–295.
49. Figueras J., Llado L., Miro M. et al. Application of fibrin glue
sealant after hepatectomy does not seem justified: results of
a randomized study in 300 patients // Ann. Surg. 2007. V. 245.
P. 536–542.
50. Chan A.C., Blumgart L.H., Wuest D.L. et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of
postoperative renal dysfunction // Am. J. Surg. 1998. V. 175.
P. 461–465
51. Gurusamy K.S., Li J., Sharma D., Davidson B.R. Cardiopulmonary interventions to decrease blood loss and blood transfusion requirements for liver resection // Cochrane Database of
System. Rev. 2009. Issue 4: CD007338.
52. Heaney J.P., Stanton W.K., Halbert D.S. et al. An improved technic for vascular isolation of the liver: experimental study and case
reports // Ann. Surg. 1966. V. 163. P. 237–241.
53. Wang W.D., Liang L.J., Huang X.Q. et al. Low central venous
pressure reduces blood loss in hepatectomy // Wld J.
Gastroenterol. 2006. V. 12. P. 935–939.

Prognosis and Prrophylaxis of the Massive Peroperative Blood Loss in the Liver Resection

A single centre retrospective cohort observative investigation of 230 advanced liver resection patients for the solid malignant and benign tumors and Klatskin tumor. Severity of the blood loss exceeding 30, 40 or 70% of CV (circulatory volume) significantly impaired the nearest results of the surgery. The main risk factors: liver cirrhosis (р = 0.04), preopera tive chemotherapy, PI below 45% (р = 0.002), tumor size 7–12 сm and more then 12 сm, lesion of 4 and more liver segments, tumor location in the right liver, impaired portal and inferior vena cava blood flow, simultaneous blood flow disturbance in inferior vena cava, right and middle hepatic veins, interventions on the inferior vena cava (р = 0.05). Among surgical procedures of prophylaxis right liver vascular isolation seems to have advantage comparing with afferent blood flow control аnd providing central resection – total vascular isolation of the liver preserving caval flow is preferable. A Pringle maneuver application had no advantage against resections with preliminary glissonian pedicle clamping of the resected segment (р = 0.3). Methods of the parenchyma dissection does not influence the blood loss volume (р = 0.3). The liver cutting surface hepatization should not be applied routinely (р = 0.3). Supporting the low central vein pressure during the whole liver surgery should be considered as an effective nonsurgical method of the blood loss control. Preoperative preparation of the auto blood and application of the intraoperative blood return machine decreases the donor erythrocyte mass transfusion. Complex application of the prophylaxis in accordance with blood loss risk evaluation enables significant decrease of the massive preoperative blood loss.

Keywords:
liver resection, liver tumor, Klatskin tumor, vascular isolation, blood loss, prophylaxis.