Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Дифференцированное хирургическое лечение портальной гипертензии и ее осложнений у больных циррозом печени. Часть I. Оценка тяжести течения заболевания и выбор метода хирургического вмешательства

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Разработать систему оценки степени компенсации заболевания и алгоритм выбора метода хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией. Материал и методы. У 166 больных циррозом печени и портальной гипертензией изучены основные параметры нутритивно-метаболического статуса, центральной гемодинамики, портопеченочного кровообращения, кислородного режима тканей и важнейших клинических синдромов (асцит, желтуха, печеночная энцефалопатия) в зависимости от тяжести течения и степени компенсации заболевания. Результаты. С нарастанием тяжести течения заболевания в группах А, В и С по Child происходит усиление интенсивности катаболизма и дезорганизация аминокислотного обмена. Это сопровождается увеличением белкового дефицита в соматическом и висцеральном белковых отделах организма, формированием среднетяжелых и тяжелых форм недостаточности питания. Параллельно происходят компенсаторные изменения в центральной гемодинамике: переход с нормокинетического типа кровообращения в группе А на гиперкинетический в группе В, “поломка” компенсации с формированием гипокинетического типа кровообращения в группе С. Это сопровождается изменениями в портопеченочном кровообращении и отражается на функциональном состоянии печени. Предложена гипотеза прогрессирования печеночной недостаточности с формированием пяти функциональных классов. В патогенезе печеночной недостаточности важную роль играют нарушения трофического гомеокинеза, поддерживающего формирование порочного круга. На основе полученных данных выделены дополнительные группы, характеризующие переход из одного функционального класса в другой. Дана количественная объективизация изменений основных параметров, характеризующих тяжесть течения заболевания, что позволило модифицировать систему оценки резервного потенциала больных циррозом печени и портальной гипертензией. На основе этой классификации предложен алгоритм выбора метода хирургического лечения этих пациентов. Заключение. Предлагаемая классификация степени компенсации заболевания у больных циррозом печени и портальной гипертензией не является альтернативой популярным прогностическим системам, но дополняет их в трудных для оценки резервного потенциала и для выбора хирургического лечения клинических ситуациях. Классификация позволит сравнивать полученные результаты при оценке эффективности тех или иных методов лечения.

Ключевые слова:
цирроз печени, печеночная недостаточность, портальная гипертензия, классификация, хирургическое лечение, liver cirrhosis, liver failure, portal hypertension, classification, surgical treatment

Литература:
1.Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: дис.. докт. мед. наук. М., 1994. 213 с.
2.Манукьян Г.В. Патогенез, лечение и профилактика осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени: дис.. докт. мед. наук. М., 2003. 236 с.
3.Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика, лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией: дис. докт. мед. наук. М., 1986. 310 с.
4.Livingstone A.S., Koniaris L.G., Perez E.A., Alvarez N., Levi J.U., Hutson D.G. 507 Warren Zeppa distal splenorenal shunts: a 34 year experience. Ann. Surg. 2006; 243 (6): 884-892. PMID: 16772792.
5.Boyer T.D., Haskal Z.J. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Hepatology. 2005; 41 (2): 1-15. PMID: 15660434.
6.Боур А.В. Малоинвазивные методы гемостаза у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: дисс.. докт. мед. наук. М., 1998. 178 с.
7.Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Федотов Е.В., Черкасов В.А., Гамидов А.Б., Мелкумов А.Б. Патогенез гастроэзофагеального кровотечения у больных с декомпенсированным циррозом печени. Анналы хирургической гепатологии. 2008; 13 (2): 54-57.
8.Хазанов А.И. Прогностическое значение функциональных проб печени и систем тестов (на примере больных циррозом печени, перенесших операцию). Анналы хирургической гепатологии. 1997; 2: 41-46.
9.Кошевой А.П. Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: дис.. докт. мед. наук. М., 2009. 412 с.
10.Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мелкумов А.Б., Манукьян В.Г. Варикозное расширение вен желудка у больных с портальной гипертензией: диагностика и лечение. Анналы хирургической гепатологии. 2010; 15 (3): 84-94.
11.Wolff M., Hirner A. Surgical treatment of portal hypertension. Zentralbl. Chir. 2005; 130 (3): 238-245. PMID: 15965877.
12.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 864 с.
13.Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension. In: Child C.G., ed. The liver and portal hypertension. Dunphy S.E., ed. Major problems in clinical surgery. V. 1. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1964. Р. 1-85.
14.Луфт В.М., Ткаченко Е.И. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики. Военно-медицинский журнал. 1993; 2: 21-24.
15.Young V.R., Munro H.N. N-Methylhistidine (3-methylhistidine) and muscle protein turnover: an overview. Fed. Proc. 1978; 37 (9): 2291-2300. PMID: 350635.
16.Цацаниди К.Н., Манукян Г.В. Алиментарный статус и его оценка у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Хирургия. 1990; 7: 152-158.
17.Jeejeebhoy K.N. Nutritional assessment. Nutrition. 2000; 16 (7-8): 585-590. PMID: 10906564.
18.Capocaccia L., Merli M. Nutritional status in liver cirrhosis. Ital. J. Gastroenter. 1993; 25 (7): 400-401. PMID: 8280904
19.Гогичаишвили С.Ш. Влияние хирургических методов лечения на центральную и порто-печеночную гемодинамику у больных портальной гипертензией: дис.. канд. мед. наук. М., 1990. 28 с.
20.Nachbauer C., Fischer J.E. Nutritional support in hepatic failure. In: Surgical nutrition. Boston, 1983. P. 551-565.
21.Barber J.R., Teasley K.M. Nutritional support of patients with severe hepatic failure. Clin. Pharm. 1984; 3 (3): 245-253. PMID: 6428797
22.Keohane P.P., Attrill H., Grimble G., Spiller R., Frost P., Silk D.B. Enteral nutrition in malnourished patients with hepatic cirrhosis and acute encephalopathy. JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr. 1983; 7 (4): 346-350. PMID: 6413710
23.Цацаниди К.Н., Манукян Г.В. Метаболическая основа белково-энергетической недостаточности и роль питательной поддержки у больных циррозом печени. Хирургия. 1990; 4: 137-145.
24.Ерамишанцев А.К., Мусин Р.А., Любивый Е.Д. Портокавальное шунтирование или прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Что выбрать? Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10 (2): 76.

Differentiated Surgical Treatment of Portal Hypertension and its Complications in Patients with Liver Cirrhosis Part I. Assessment of Diseases Severity and Choice of Surgical Intervention

Aim. To develop the system assessing degree of disease compensation and the algorithm for selection of method of surgical treatment. Material and Methods. Main parameters of nutritionally - metabolic status, central hemodynamics, porto-hepatic circulation, oxygen regime of tissues and major clinical syndromes (ascites, jaundice, hepatic encephalopathy) depending on severity and degree of disease compensation were studied in 166 patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Results. Intensity of catabolism and amino-acid disorganization amplifies accordingly to increased severity of disease in groups A, B and C by Child. It is accompanied by increased protein deficit in somatic and visceral protein parts of body and formation of moderate and severe malnutrition. In parallel with these changes there are compensatory changes in central hemodynamics including transition from normorkinetic type of circulation in the group A to hyperkinetic circulation in group B, “breaking” of compensation with formation of hypokinetic circulation in group C. It is accompanied by changes in porto-hepatic circulation and reflected on functional state of liver. The hypothesis of liver failure progression with formation of five functional classes is suggested. Violations of “trophic homeokinesis” supporting “vicious circle” play important role in pathogenesis of liver failure. Based on obtained data additional groups characterizing the transition from one class to another are determined. We presented quantitative objectification of changes of main parameters which characterize the severity of disease. It allows to modify the system assessing reserve potential in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Based on this classification the algorithm for selection of surgical treatment in these patients is proposed. Conclusion. The suggested classification assessing degree of disease compensation in patients with liver cirrhosis and portal hypertension is not an alternative to popular forecasting Child’s system but complements it in clinical situations which are difficult to assess the reserve potential and to choose surgical treatment. The classification will allow to compare obtained results in evaluation of effectiveness of different treatment strategies.

Keywords:
цирроз печени, печеночная недостаточность, портальная гипертензия, классификация, хирургическое лечение, liver cirrhosis, liver failure, portal hypertension, classification, surgical treatment