Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Тяжелый острый панкреатит: факторы риска неблагоприятного исхода и возможности их устранения

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Провести комплексный анализ ведения больных острым тяжелым деструктивным панкреатитом и оценить основные тактические и анатомо-патофизиологические факторы, определяющие риск неблагоприятных исходов. Материал и методы. Анализировали опыт лечения 3581 больного острым панкреатитом. Ретроспективно к тяжелому панкреонекрозу отнесено 239 пациентов, 210 применены инвазивные методы хирургического лечения. В 29 наблюдениях при панкреонекрозе выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия со стентированием протока поджелудочной железы. Результаты. Общая летальность в группе больных панкреонекрозом составила 32,3%. При миниинвазивном доступе - 29,6%, при традиционном доступе - 34,1%. Статистически достоверного различия результатов лечения в зависимости от вида хирургической технологии не выявлено (р > 0,05), хотя внедрение основных положений национальных рекомендаций у больных панкреонекрозом (независимо от тяжести) привело к уменьшению летальности с 25,4 до 9,5% (р 0,001). Распространенный парапанкреатит сопровождался летальностью 36,5%. Из 29 больных панкреонекрозом при применении стентирования протока поджелудочной железы умерло 3 (10,3%). Заключение. У больных тяжелым острым панкреатитом и органной недостаточностью регламентация показаний к операции и выбору объема вмешательств в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями не приводит к статистически значимому уменьшению послеоперационной летальности, однако при анализе результатов лечения больных панкреонекрозом в целом, независимо от степени тяжести, послеоперационная летальность при строгой регламентации действий статистически достоверно уменьшается. Распространенное вовлечение в деструктивный процесс забрюшинных клетчаточных пространств - неблагоприятный прогностический фактор. Эндоскопическая интрадуоденальная коррекция оттока панкреатического секрета в ранние сроки является эффективной профилактикой перехода некротического процесса на парапанкреатическую клетчатку.

Ключевые слова:
поджелудочная железа, проток поджелудочной железы, острый панкреатит, панкреонекроз, папиллит, эндоскопическая коррекция, папиллосфинктеротомия, стентирование, pancreas, pancreatic duct, acute pancreatitis, pancreatic necrosis, papillitis, endoscopic drainage, papillosphincterotomy, stenting

Литература:
1.Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Острый панкреатит - современное состояние проблемы и нерешенные вопросы. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008; 3 (3): 104-112.
2.Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин А.В., Андреев В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. М.: Видар-М, 2013. 384 с.
3.Синенченко Г.И., Толстой А.Д., Панов В.П. Гнойнонекротический панкреатит и парапанкреатит. М.: Элби, 2005. 64 с.
4.Салиенко С.В. Острый деструктивный панкреатит. Издательство LAP, 2014. 140 с.
5.Дарвин В.В., Онищенко С.В., Краснов Е.А., Васильев В.В., Лысак М.М., Климова Н.В. Острый деструктивный панкреатит: современное хирургическое лечение. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (4): 76-82.
6.Дарвин В.В., Онищенко С.В., Ильканич А.Я., Амирагян Д.С., Ширинский В.Г. Миниинвазивные технологии в лечении острого панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009; 1: 29-32. PMID: 19156073.
7.Труфанов Г.Е., Рудь С.Д., Багненко С.Ф. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы. М.: Элби, 2009. 288 с.
8.Куликов В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов. M.: Видар-М, 2015. 387 с.
9.Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Шоно Н.И., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (1): 92-102.
10.Онищенко С.В., Дарвин В.В. Папиллит в развитии описторхозного холангита. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (1): 66-73.
11.Едемский А.И., Должиков А.А., Пушкарский В.В. Патоморфология БСДК при панкреонекрозе и хроническом панкреатите. В кн.: Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Белгород: [б.и.], 2002. 65 с.
12.Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит и холангиогенные абсцессы печени. 80 лекций по хирургии под общ. ред. В.С. Савельева. М.: Литтерра, 2008. С. 410-418.
13.Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян Р.А. Холангит в неотложной хирургии острого холецистита. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987; 1: 131-133.
14.Вишневский В.А., Джоробеков А.Д., Ганжа П.Ф. Острый обтурационный гнойный холангит. Советская медицина. 1988; 2: 52-54.
15.Альперович Б.И., Ревской А.Ю., Бражникова Н.А. Лечение стриктур желчных путей при описторхозе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1983; 8: 40-46.
16.Зиганьшин Р.В., Бычков В.Г. Желчная гипертензия у больных описторхозом. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1984; 12: 29-33.
17.Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Шрамко А.Л. Дифференцированный подход к диагностике и лечению острых жидкостных скоплений при панкреонекрозе. Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10 (3): 89-94.
18.Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Рамишвили В.Ш., Шефер А.В., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (4): 54-63.
19.https://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tract/acute_pancreatitis.pdf.
20.Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Swaroop Vege S. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. Advance online publication. 2013; 108: 1400-1415. DOI: 10.1038/ajg.2013.218.PMID: 23896955.
21.http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranicapravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnajaabdominalnaja-hirurgija/nkr-ufo/ostryi-pankreatit.html.
22.Патент РФ на изобретение №2562135 /21.03.2014. Бюл. №08-2015. Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Орлов С.Ю., Котиева А.Ю. Способ лечения острого постманипуляционного панкреатита.

Severe acute pancreatitis: risk factors of adverse outcomes and their correction

Aim. To analyze management of severe acute destructive pancreatitis and to determine the main tactical, anatomical and pathophysiological factors determining risks of adverse outcomes. Material and methods. 3581 patients with acute pancreatitis were enrolled. Retrospectively, 239 patients were assigned to severe pancreatic necrosis; invasive surgical techniques were applied in 210 cases. Twenty-nine patients with pancreatic necrosis underwent endoscopic papillosphincterotomy with main pancreatic duct stenting. Results. Overall mortality in patients with severe pancreatic necrosis was 32.3%, in case of minimally invasive techniques - 29.6%, conventional approach - 34.1%. There were similar outcomes regardless surgical technique in patients with pancreatic necrosis (p > 0.05), although introduction of main statements of national recommendations for treatment of pancreatic necrosis (regardless severity) reduced mortality from 25.4% to 9.5% (p 0.001). Advanced parapancreatitis was accompanied by mortality near 36.5%. Stenting of main pancreatic duct was followed by death of 3 out of 29 patients with pancreatic necrosis (10.3%). Conclusion. Indications and choice of surgical approach according to national recommendations are not accompanied by improved postoperative mortality in patients with severe pancreatic necrosis and multiple organ failure. However, according to analysis on the whole, there is reduced postoperative mortality regardless severity of disease if these recommendations are sustained. Widespread involvement of retroperitoneal structures is adverse prognostic factor. Early endoscopic intraduodenal drainage in effective to prevent parapancreatic tissues.

Keywords:
поджелудочная железа, проток поджелудочной железы, острый панкреатит, панкреонекроз, папиллит, эндоскопическая коррекция, папиллосфинктеротомия, стентирование, pancreas, pancreatic duct, acute pancreatitis, pancreatic necrosis, papillitis, endoscopic drainage, papillosphincterotomy, stenting