Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Факторы риска формирования наружных и внутренних панкреатических свищей после панкреонекроза

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Цель. Изучить исходы панкреонекроза в зависимости от глубины, локализации повреждения ткани поджелудочной железы, определить основные факторы риска развития наружных и внутренних панкреатических свищей. Материал и методы. Анализировали отдаленные результаты лечения 81 больного панкреонекрозом. Лечение в клинике на этапе острого панкреатита проходили 53 пациента, в других лечебных учреждениях - 28 больных. Алгоритм обследования включал КТ с контрастированием, фистулографию, МРПХГ и (или) ЭРХПГ. Влияние различных факторов на развитие псевдокист и панкреатических свищей изучено с помощью коэффициента корреляции Спирмана. Результаты. Признаки повреждения протока железы выявлены у 19 (36%) из 53 больных: у 9 диагностированы псевдокисты, у 10 сохранялись наружные панкреатические свищи. Суточный дебит панкреатического сока (?-амилаза >20950 ед/л) составлял 300-350 мл. Вмешательства (миниинвазивные, открытые) выполнены 10 (52,6%) больным. Коэффициент корреляции наружных панкреатических свищей с глубиной некроза железы составил 0,46 (р = 0,00005), с КТ-индексом Balthazar - 0,05 (р = 0,63), с локализацией некроза в перешейке - 0,31 (р = 0,006), с объемом отделяемого по дренажу - 0,55 (р = 0,000001), с активностью ?-амилазы жидкости - 0,53 (р = 0,000002). Выявлена достоверная положительная корреляция медиастинальных панкреатогенных кист с псевдокистами по задней поверхности железы (r = 0,7, р = 0,003), плевральным выпотом с высокой активностью ?-амилазы (r = 0,87, р = 0,0005) и алкогольной этиологией острого панкреатита (r = 0,75, р = 0,002). Заключение. Факторами риска наружных панкреатических свищей, резистентных к консервативному лечению, являются глубокий некроз, особенно в области перешейка поджелудочной железы, дебит отделяемого по дренажу >150 мл с активностью ?-амилазы >1000 ед/л. Фактором риска развития внутренних панкреатических свищей с проникновением в средостение является локализация псевдокист по задней поверхности поджелудочной железы в области тела и хвоста.

Ключевые слова:
поджелудочная железа, проток поджелудочной железы, острый панкреатит, панкреонекроз, факторы риска, предикторы, панкреатический свищ, псевдокиста, медиастинальная панкреатогенная киста, pancreas, pancreatic duct, acute pancreatitis, pancreatic necrosis, risk factors, predictors, pancreatic fistula, pseudocyst, mediastinalpancreatogenic cyst

Литература:
1.Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; 3: 88-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188.
2.Doctor N., Philip S., Gandhi V., Hussain M., Barreto S.G. Analysis of the delayed approach to the management of infected pancreatic necrosis. World J. Gastroenterol. 2011; 17 (3): 366-371. https://doi.org/10.3748/wjg.v17.i3.366.
3.Красильников М.Д., Абдульянов А.В., Зайнуллин И.В., Бородин М.А., Зефиров Р.А., Имамова А.М. Хирургическая тактика при панкреонекрозе и его осложнениях. Казанский медицинский журнал. 2016; 97 (6): 898-903. https://doi.org/10.17750/KMJ2016-898.
4.Бурчуладзе Н.Ш., Бебуришвили А.Г., Рязанова И.И., Михайлов Д.В. Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза. Вестник ВолГМУ. 2007; 23 (3): 25-29.
5.Коробка В.Л., Шаповалов А.М., Данильчук О.Я., Громыко Р.Е., Коробка Р.В. Варианты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным панкреатическим свищем. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012; 5 (2): 423-429.
6.Chen J.Y., Feng J., Wang X.Q., Cai S.W., Dong J.H., Chen Y.L. Risk scoring system and predictor for clinically relevant pancrearic fistula after pancreaticoduodenectomy. World J. Surg. 2015; 21 (19): 5926-5933. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i19.5926.
7.Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Будзинский С.А., Шабрин А.В. Эндоскопическое протезирование протоков поджелудочной железы в лечении панкреатических свищей. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (2): 53-58.
8.Репин М.В., Трушников Д.В., Лобанов А.Д. Успешное излечение осложненного хронического панкреатита эндоскопическим стентированием главного панкреатического протока. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 180 (8): 98-102. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-180-8-98-102.
9.Будзинский С.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Шабрин А.В. Эндоскопическое транспапиллярное стентирование в лечении свищей поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 2: 32-44. https://doi.org/10.17116/hirurgia2017232-44.
10.Степан Е.В., Иванов П.А., Рогаль М.Л. Современные возможности диагностики и лечения наружных панкреатических свищей (обзор литературы). Хирург. 2015; 2: 70-79.
11.Calu V., Dutu M., Parvuletu R., Miron A. Persistent pancreatic fistula after necrosectomy for severe pancreatitis. Chirurgia. 2012; 107 (6): 796-801.
12.Pelaez-Luna M., Vege S.S., Petersen B.T., Chari S.T., Clain S.T., Levy M.J., Pearson R.K., Topazian M.D., Farmell M.B., Kendrick M.L., Baron T.H. Disconnection pancreatic duct syndrome: clinical and imaging characteristics and outcomes in cohort of 31 cases. Gastrointest. Endosc. 2008; 68 (1): 91-97. https://doi.org/10.1016/gie.2007.11.041.
13.Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Шоно Н.И., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (1): 92-102.
14.Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Рамишвили В.Ш., Шефер А.В., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (4): 54-63.
15.Котельникова Л.П., Бурнышев И.Г., Кудрявцев П.Л. Способ формирования инвагинационного панкреатоеюно-анастомоза. Пермский медицинский журнал. 2014; 31 (2): 25-29.
16.Sikora S.S., Khare R., Srikanth G., Kumar A., Saxena R., Kapoor V.K. External pancreatic fistula as a sequel to management of acute severe necrotizing pancreatitis. Dig. Surg. 2005; 22 (6): 446-451. https://doi.org/10.1159/000091448.
17.Кригер А.Г., Ахтанин Е.А., Земсков В.М., Горин Д.С., Смирнов А.В., Берелавичус С.В., Козлова М.Н., Шишкина Н.С., Глотов А.В. Факторы риска и профилактика послеоперационного панкреатита при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 7: 4-10. https://doi.org/10.17116/hirurgia201674-10.
18.Wen Z., Guo Y., Xu B., Xiao K., Peng T., Peng M. Developing risk prediction models for postoperative pancreatic fistula: a systematic review of methodology and reporting. Indian J. Surg. 2016; 78 (2): 136-143. https://doi.org/10.1007/s12262-015-1439-9.
19.Wronski M., Slodkowski M., Cebulski W., Moronczyk D., Krasnodebski I.W. Optimizing management of pancreaticopleural fistulas. World J. Gastroenterol. 2011; 17 (42): 4696-4703. https://doi.org/10.3748/wjg.v17.i42.4696.
20.Dabrowski K., Bialek A., Kukla M., Wojcik J., Smereczynski A., Kolaczyk K., Grodzki T., Starzynska T. Mediastinal pancreatic pseudocysts. Clin. Endosc. 2017; 50 (1): 76-80. https://doi.org/10.5946/ce.2016.089.
21.Segamalai D., Abdul Jameel A.R., Kannan N., Anbalagan A., Duraisamy B., Raju P., Devy Gounder K. Mediastinal pseudocyst: varied presentations and management-experience from a tertiary referral care centre in India. HPB Surg. 2017; 2017: 5247626. https://doi.org/10.1155/2017/5247626.
22.Bassi C., Butturini G., Falconi M., Salvia R., Frigerio I., Pederzoli P. Outcome of open necrosectomy in acute pancreatitis. Pancreatology. 2003; 3 (2): 128-132. https://doi.org/10.1159/000070080.
23.Solanki R., Koganti S.B., Bheerappa N., Sastry R.A. Disconnected duct syndrome: refractory inflammatory external pancreatic fistula following percutaneous drainage of an infected peripancreatic fluid collection. A case report and review of the literature. JOP. 2011; 12 (2): 177-180.
24.Xu H., Zhang X., Christe A., Ebner L., Zhang S., Luo Z., Wu Y., Li Y., Tian F. Anatomic pathways of peripancreatic fluid draining to mediastinum in recurrent acute pancreatitis: visible human project and CT study. PLoS One. 2013; 8 (4): e62025. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0062025.
25.Ajmera A.V., Judge T.A. Mediastinal extension of pancreatic pseudocyst: a case with review and management guidelines. Am. J. Ther. 2012; 19 (5): e152-e156. https://doi.org/10.1097/mjt.0b013e3181f62947.
26.Bhasin D.K., Rana S.S., Nanda M., Chandail V.S., Masoodi I., Kang M., Kalra N., Sinha S.K., Nagi B., Singh K. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst atypical locations. Surg. Endosc. 2010; 24 (5): 1085-1091. https://doi.org/10.1007/s00464-009-0732-8.
27.Tajima Y., Tsutsumi R., Kuroki T., Mishima T., Adachi T., Kitasato A., Kanematsu T. Evaluation and management of pancreaticopleural fistula. Surgery. 2006; 140 (5): 773-778. https://doi.org/10.1016/j.surg.2006.02.020.
28.Gupta R., Munoz J.C., Garg P., Masri G., Nahman N.S. Jr, Lambiase L.R. Mediastinal pancreatic pseudocyst - a case report and review of the literature. Med. Gen. Med. 2007; 9 (2): 8.
29.Grudzinska E., Pilch-Kowalczyk J., Kusnierz K. Pancreaticopleural and pancreaticomediastinal fistula extending to cervical region, with dysphagia as initial symptom. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (5): e14233. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014233.

Predictors for external and internal pancreatic fistulas after pancreatic necrosis

Aim. To analyze the outcomes of pancreatic necrosis depending on the depth and localization of damage to the pancreatic tissue, to determine the main risk factors for the development of external and internal pancreatic fistulas. Materials and methods. The analysis of long-term results of treatment of pancreatic necrosis in 81 patients was carried out: 53 patients were treated at the stage of acute pancreatitis in our clinic, 28 - in other medical institutions. The algorithm of the survey included a CT scan with contrast enhancement, fistulography, MRI-pancreatocholangiography and/or endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The influence of various factors on the development of pseudocysts and pancreatic fistulas was estimated using the Spearman correlation coefficient. Results. Signs of damage to the pancreatic duct were detected in 19 (36%) of 53 patients: 9 were diagnosed with pseudocysts, 10 had external pancreatic fistulas. The daily flow rate of pancreatic juice (a-amylase activity >20950 u/l) was 300-350 ml. Interventions (minimally invasive, open surgery) required 10 patients (52.6%). The correlation coefficient of external pancreatic fistulas with the depth of pancreatic necrosis was 0.46 (p = 0.00005), the CT severity index according to Balthazar - 0.05 (p = 0.63), the localization of necrosis in the neck - 0.31 (p = 0.006), the amount of drainage discharge - 0.55 (p = 0.000001), the activity of a-amylase fluid - 0.53 (p = 0.000002). There was a significant positive correlation of mediastinal pancreatogenic cysts with pseudocysts located on the posterior surface of the pancreas (r = 0.7; p = 0.003), pleural effusion with high activity of a-amylase (r = 0.87, p = 0.0005) and alcoholic etiology of acute pancreatitis (r = 0.75, p = 0.002). Conclusion. Predictors of resistant to conservative treatment external pancreatic fistulas are deep necrosis, especially in the area of the neck of the pancreas, the discharge flow rate through the drainage is more than 150 ml with an a-amylase activity of more than 1000 u/l. A risk factor for the development of internal pancreatic fistulas with penetration into the mediastinum is the localization of pseudocysts on the posterior surface of the pancreas in the body and tail area.

Keywords:
поджелудочная железа, проток поджелудочной железы, острый панкреатит, панкреонекроз, факторы риска, предикторы, панкреатический свищ, псевдокиста, медиастинальная панкреатогенная киста, pancreas, pancreatic duct, acute pancreatitis, pancreatic necrosis, risk factors, predictors, pancreatic fistula, pseudocyst, mediastinalpancreatogenic cyst