Медицинская литература. Новинки

 

 

 

 

 

 

Опухоли поджелудочной железы солидной структуры: стадирование и резектабельность, критерии оценки прогрессирования опухолевого процесса после хирургического лечения (лекция,часть 2)

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Диагностика поражения поджелудочной железы и оценка его распространенности имеют прикладное значение, так как на их результатах основан прогноз возможного лечения или отказ от него. Цели: понимание стадирования опухолей и оценка операбельности рака поджелудочной железы; рассмотрение факторов, влияющих на резектабельность опухолей поджелудочной железы, вовлечение сосудов и оценку понятия “местнораспространенный рак”; оценка выживаемости после хирургической резекции и рецидивные опухоли поджелудочной железы. Методы лучевой диагностики. Могут быть использованы различные методы медицинской визуализации. Однако все они должны ответить на важнейшие вопросы - вовлечение сосудов в опухолевый процесс и распространенность опухоли (метастазирование). Результаты. Информацию по хирургическим стадиям опухолей поджелудочной железы можно представить следующим образом: стадия 0 (TisN0M0), стадия 1а (T1N0M0), стадия 1б (T2N0M0), стадия 2а (T3N0M0), стадия 2б (T1-3N1M0), стадия 3 (T4N0-1M0), стадия 4 (T1-4N0-1M1). Темпы роста опухоли (категория Т) предсказать достаточно сложно. Но даже невидимые опухоли могут трансформироваться в неоперабельные/ нерезектабельные спустя 2-3 мес. Впервые выявленные небольшие опухоли поджелудочной железы, активно накапливающие контрастное вещество в артериальную фазу, наиболее часто являются нейроэндокринными неоплазиями. Сочетание двух признаков - размеры опухоли менее 2 см в диаметре и высокоинтенсивное контрастирование в артериальную фазу - позволяет предположить опухоль с минимальным числом митозов (Grade 1) и возможность выполнения энуклеации опухоли самым щадящим ткань поджелудочной железы образом - робот-ассистированной энуклеацией опухоли. Выводы. Единственным методом лечения рака поджелудочной протоковой аденокарциномы является хирургический. Лучевые методы могут легко идентифицировать операбельные и неоперабельные опухоли и оценить их резектабельность в большинстве случаев. Погранично резектабельные опухоли являются наиболее непредсказуемыми, эта группа опухолей поджелудочной железы должна быть предметом особой настороженности и максимально повышенного внимания со стороны лучевых диагностов. Современные методы лучевой диагностики не позволяют идентифицировать паравазальное и периневральное распространение опухолей. Единственным критерием опухолевого распространения является инфильтрация парапанкреатической жировой ткани. Неоднородная структура жировой ткани с более высокой интенсивностью плотности является плохим прогностическим фактором после хирургического вмешательства. Отдаленные метастазы, местный рецидив опухоли, паравазальное и периневральное распространение опухоли могут быть наиболее легко идентифицированы на диффузионно-взвешенных изображениях (повышенная интенсивность сигнала) или с помощью ультразвукового исследования (сужение контуров артерий и вен, изменение скоростных показателей кровотока), или в виде потемнения паравазальной жировой ткани на КТ-сканах.

Ключевые слова:
рак поджелудочной железы, лучевая диагностика, эффективность хирургического лечения, послеоперационный период, pancreatic cancer, radiology, efficacy of surgical treatment, postoperative period

Литература:
1.Loyer E.M., David C.L., Dubrow R.A. et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thin-section CT. Abdom. Imaging. 1996; 21 (3): 202-206.
2.Lu D.S., Reber H.A., Krasny R.M. et al. Local staging of pancreatic cancer: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT. Am. J. Roentgenol. 1997; 168 (6): 1439-1443.
3.Raptopoulos V., Steer M.L., Sheiman R.G. et al. The use of helical CT and CT angiography to predict vascular involvement from pancreatic cancer: correlation with findings at surgery. Am. J. Roentgenol. 1997; 168 (4): 971-977.
4.Mazzeo S., Cappelli C., Caramella D. et al. Evaluation of vascular infiltration in resected patients for pancreatic cancer: comparison among multidetector CT, intraoperative findings and histopathology. Abdom. Imaging. 2007; 32 (6): 737-742.
5.Ветшева Н.Н., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А. Инструментальные методы диагностики в определении сосудистой инвазии при раке поджелудочной железы. Медицинская визуализация. 2013; 4: 136-139.
6.Ветшева Н.Н., Степанова Ю.А. Оценка сосудистой инва зии при опухолях головки поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014; 6: 100-107.
7.NCCN Guidelines. Version 2.2016 (08/16/16). Pancreatic adenocarcinoma. National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2016 [дата обращения 09.09.2016 г.].
8.Lee J.K., Kim A.Y., Kim P.N. et al. Prediction of vascular involvement and resectability by multidetector-row CT versus MR imaging with MR angiography in patients who underwent surgery for resection of pancreatic ductal adenocarcinoma. Eur. J. Radiol. 2010; 73 (2): 310-316.
9.Старостина Н.С., Кармазановский Г.Г., Петров Р.В., Егоров В.И. Феномен включения непостоянных предсуществующих артериальных коллатералей брюшной полости по данным МСКТ как признак нерезектабельности рака поджелудочной железы. Медицинская визуализация. 2015; 6: 68-84.
10.Esposito I., Kleeff J., Bergmann F. et al. Most pancreatic cancer resections are R1 resections. Ann. Surg. Oncol. 2008; 15 (6): 1651-1660.
11.Distler M., Ruckert F., Hunger M. et al. Evaluation of survival in patients after pancreatic head resection for ductal adenocarcinoma. BMC Surg. 2013; 13: 12.
12.Karmazanovsky G., Fedorov V., Kubyshkin V., Kotchatkov A. Pancreatic head cancer: accuracy of CT in determination of resectability. Abdom. Imaging. 2005; 30 (4): 488-500

Solid Pancreatic Tumors: Staging and Resectability, Criteria for Evaluation of Tumor Progression after Surgical Treatment (Lecture, Part 2)

Diagnosis of the pancreatic lesions and the estimation of its staging very important, since the results have influence on the choice of treatment. Aim: understanding tumor staging and assessment of operability of pancreatic cancer; consideration of the factors affecting the resectability of pancreatic tumors, vascular involvement, and assessment of the concept of “locally advanced cancer”; estimate survival following surgical resection and recurrent pancreatic tumors. Methods of radiological diagnostics. Different radiological methods can be used. However, all of them need answering the most important questions - involving vessels in the tumor process and the presence of metastasis. Results. All stages of pancreatic tumors can be represented as follows: Stage 0 (TisN0M0), 1a (T1N0M0) step, step 1b (T2N0M0), step 2a (T3N0M0), 2b (T1-3N1M0) step, step 3 (T4N0-1M0), stage 4 (T1-4N0-1M1). The rate of tumor growth (T category) is quite difficult to predict. But, even invisible tumor can be transformed into inoperable/unresectable after 2-3 months. Newly diagnosed small tumors of the pancreas, actively accumulating contrast agent during the arterial phase, most often is neuroendocrine neoplasias. The combination of two signs - tumor size less than 2 cm in diameter and high intensity contrast enhancement in the arterial phase - suggests a tumor with a minimal number of mitosis (Grade 1), and the ability to robotic assisted enucleation of the tumor. Conclusions. The only treatment for pancreatic ductal adenocarcinoma cancer is surgery. Radiation methods can identify operable and inoperable tumors and to evaluate their resectability in most cases. Border resectability are the most unpredictable. This group of the pancreatic tumors should be subject to special vigilance and to maximize the attention of the radiologist. Modern methods of radiology is not possible to identify paravasal and perineural spreading of tumors. The only criterion of tumoral invasion is parapancreatic infiltration of adipose tissue. The inhomogeneous structure of the adipose tissue with a higher intensity density is a poor prognostic factor after surgery. Distant metastases, local recurrence of the tumor, paravasal and perineural spreading of the tumor can be most easily identified on diffusion-weighted images (high signal intensity on images with high b-factor) or by ultrasound (narrowing of the contours of the arteries and veins, changes in blood flow parameters), or as a darkening paravasal adipose tissue on CT scans.

Keywords:
рак поджелудочной железы, лучевая диагностика, эффективность хирургического лечения, послеоперационный период, pancreatic cancer, radiology, efficacy of surgical treatment, postoperative period